43系统性红斑狼疮的诊断及治疗

系统性红斑狼疮的诊断及治疗概念系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官受累的全身性自身免疫病。*临床表现复杂，多系统损害。*血清中有多种自身抗体。*患病率为40～70/10万人，男女之比为1:9～13。发病高峰为生育期。发病原因１、感染因素：细菌、病毒等２、自身免疫紊乱３、环境因素：如紫外线、化学物质４、遗传因素５、性激素失调与SLE相关的环境因子肯定有关的：紫外线、感染（细菌，病毒）很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂(含芳香族胺)、其他芳香族胺食物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风）含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类）精神因素：心理压力可能有关的：烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯，石棉，硅石，硅酮多聚物，免疫接种遗传因素与SLE的关系1.家族发病的倾向2.同卵双生子SLE患病率25-70%3.异卵双生子SLE患病率1-3%4.HLA、TCR基因参与*普通人群40-50/10万人与SLE相关的基因1.HLA-I：HLA-DQa,DQb,DQW5,6(与自身抗体有关）2.HLA-II：HLA-DR2,HLA-DR33.HLA-III:C1、C1q、C1r/s、C4、C2缺乏，TNF-a表达减低4.TCR:Vb2,75.自身免疫基因：？SLE的细胞免疫异常1.Th2活化增强(IL6,IL10增加)致体液免疫增强2.Th1活化减低(IL6,ZFN减少)致细胞免疫增强3.CD4+CD45RO+细胞减少4.CD4-CD8-T细胞减少5.B细胞功能亢进：CD5+B细胞增加系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统遗传环境因素体液免疫自身免疫异常抗原性激素细胞免疫T抑制细胞T辅助细胞“失能”细胞因子B细胞自身抗体产生免疫复合物形成SLE发病系统性红斑狼疮的临床表现(1)疲劳发热消瘦关节炎关节痛皮肤损害光过敏黏膜损害脱发胸膜炎肺损害心包炎症状发病时(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423雷诺现象血小板减少心肌炎血管炎肾损害肾病综合征中枢神经受损胃肠道病变胰腺炎淋巴结肿大肌炎系统性红斑狼疮的临床表现(2)症状发病时(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323系统性红斑狼疮的自身抗体抗体敏感性（%）特异性（%）抗核抗体(ANA)dsDNA抗体组蛋白抗体核蛋白抗体Sm抗体U1-RNP抗体SS-A(Ro)抗体SS-B(La)抗体磷脂抗体类风湿因子PCNA抗体膜DNA抗体核小体抗体抗端粒酶抗体809550509987-947040753095979287997030-8058255025-351520-40255808571SLE的分类诊断标准(ACR,1997)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞4000/mm3或淋巴细胞1500或血小板103/mm310、免疫学异常：dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+或Sm抗体+11、抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％狼疮活动性标准1、关节炎非侵蚀性关节炎2、实验室检查异常LE细胞阳性白细胞4x109/L(4000/mm3)CH50水平降低C3水平降低CH50低于平均值2个SD3、皮疹、粘膜溃疡、脱发皮疹加重、溃疡或脱发4、胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎的证据5、癫痫、精神症状、器质性脑病非药物或其他原因所致狼疮性头痛6、血管炎溃疡或活检示血管炎7、血尿血尿5RBC/高倍视野判断标准定义WHO狼疮肾炎分类标准(1989)I类正常a无改变（以所有方法检查）b光镜正常，但电镜或免疫荧光检查有沉积II类单纯系膜性肾炎a系膜增宽和/或轻度细胞增生；b中度细胞增生III类局灶性肾炎A局灶节段性肾炎a“活动性”坏死性病变；b“活动性”及硬化性病变B局灶增殖性肾炎a“活动性”坏死性病变；b“活动性”及硬化性病变IV类弥漫增殖性肾炎a无节段性病变；b有“活动性”坏死性病变c有“活动性”及硬化性病变；d有硬化性病变V类弥漫性膜性肾病a单纯膜性肾病；b伴II型病变c伴III型病变；d伴IV型病变VI类进展性硬化性肾炎(148例肾穿结果)SLE误诊的原因1.相关知识较少及警惕性不足2.不典型病例.如RA-like，ITP-like。3.忽视病史及非特异性化验.如口腔溃疡，C3，血小板减少4.过多依赖实验室化验。如ANA系统性红斑狼疮的治疗原则1、早期治疗2、方案及剂量个体化3、联合治疗4、病人教育系统性红斑狼疮的治疗方法1、非甾体抗炎药2、抗疟药3、糖皮质激素4、免疫抑制剂5、免疫净化6、干细胞移植7、基因治疗8、中药治疗9、其他双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克羟氯喹、氯喹强的松、氢化考的松、甲强龙环磷酰胺、骁悉、环孢素A、甲氨蝶呤、来氟米特、FK506、硫唑嘌呤、长春新碱血浆置换、双滤过法、免疫吸附法外周血干细胞移植IL11等雷公藤等达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白SLE治疗的药物选择发热浆膜炎关节炎皮损肌炎肾炎血管炎神经精神症状心肌炎狼疮肺炎血液系统溶血性贫血血小板减少脾肿大淋巴结肿大+++—————————————++——————————++++++++++++—+—————+++++++——NSAIDs抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂+有指征；—无指征；SLE治疗方案的选择1.氯喹/羟氯喹：0.25/0.2Bid。适于轻症患者2.氯喹/羟氯喹+NSAID：轻症及有关节、肌肉症状者3.激素：15-40mg,qd。渐减量。全身症状重，但无脏器受损者。4.激素+免疫抑制剂：强的松：15-80mg,qd。渐减量。环磷酰胺：200-800mg静滴,2-4周5.新型免疫抑制剂：骁悉0.5g,Tid；爱若华10-20mg,Bid6.免疫净化及干细胞移植7.试验治疗：多肽、单抗、细胞疫苗、DHEASLE治疗中环磷酰胺的应用传统用法：200-800mg静滴，2-4周一次；100mg，口服，1次/日。小冲击：400mg静滴，2周一次，连续3月后改4周一次，连续3月，每2月一次。(1)出血性膀胱炎很少发生（~1%），而国外达5-10%。(2)致癌：不肯定。本院尚无发生者。(3)恶心，脱发，白细胞减少。骁悉（霉酚酸酯）作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷形成，而影响DNA的合成。临床应用：SLE、狼疮性肾炎、IgA肾病、器官移植用法：1.5g/d，2-3个月后改1.0g/d，连续3-6个月后可改维持量（0.75-1.0g/d）。疗效评价：可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对较少。骁悉(1-1.5g/d)+甲强龙(1g/d×)CTX（0.75-1g/m2）+甲强龙骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶升高。SLE患者妊娠及围产期激素的应用缓解期和稳定期妊娠妊娠期发病分娩中分娩后强的松10mg/日增加强的松剂量控制病情分娩时甲强龙60mg产后第二天甲强龙40mg，第三天恢复产前剂量，至少10mg/日维持6周妊娠和疾病状态激素剂量免疫净化对难治性SLE治疗作用的评价1.疗效：免疫吸附和细胞清除治疗对顽固性SLE有明显疗效，副作用少。2.适应症：严格选择适应症(正规治疗无效,免疫球蛋白明显增高,多种自身抗体阳性,非晚期患者,无重要脏器受累等)。3.方法：1次/W×4-8；或每日一次×3。4.联合治疗：联合免疫抑制剂治疗,如CTX小冲击，既有近期疗效，又可能取得远期的效果。D.Furst,A&R,1999J.Bertram,JRheum.1999B.Weissman,JRheum.2000多肽/疫苗类制剂1.T细胞疫苗已完成6例，效果良好，无明显不良反应。2.HLA-DR4/DR1多肽对关节肿痛及晨僵效果良好,患者耐受较好(1.3,4,13mg,皮下注射,1次/6-8周)。Clair,JRheum,20003.TCR-Vb疫苗IR501(Vb3,14,17mix)-可缓解关节肿痛及晨僵,无明显不良反应(肌注,90-300mg,1次/4周)。Moreland,A&R,19984.非T细胞结合肽(修饰型HLA-DRb1结合肽)动物试验阶段,初步结果较好。中草药1、种类多，疗效不一2、阻止病变进展--待研究3、双盲对照临床观察预后经正确治疗,绝大多数患者可完全缓解。谢谢