甲状腺实验室检查指南(中国甲状腺疾病诊治指南之一)

中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺疾病实验室检查《中国甲状腺疾病诊治指南》中华医学会内分泌学分会中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（CT）测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查计算机X线断层摄影(CT)和磁共振显像(MRI)内容中华内分泌学分会继续教育项目血清甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3和FT4中华内分泌学分会继续教育项目甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式概述中华内分泌学分会继续教育项目循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）60~75%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~30%白蛋白(ALB)10%游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3（FT3）约0.3%概述中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清TT4水平为64～154nmol/L（5～12µg/dl）TT3为1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）（不同实验室及试剂盒略有差异）测定方法多采用竞争免疫测定法（RIA等）；趋势：非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控TT3、TT4中华内分泌学分会继续教育项目TT3、TT4为结合型与游离型激素之和TT3、TT4主要反映结合型激素，受TBG影响很大结合型甲状腺激素是甲状腺激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响总激素测定的不足及游离激素测定的必要性中华内分泌学分会继续教育项目金标准：将游离型激素与结合型激素进行物理分离后行高敏免疫测定（二步法），仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值“金标准”亦有缺点：稀释效应等FT3、FT4测定方法中华内分泌学分会继续教育项目平衡透析同位素稀释-液相色谱/串联质谱法(equilibriumdialysisisotopedilution–liquidchromatography/tandemmassspectrometric,EDID–LC–MS/MS)不受血中抗甲状腺激素抗体的影响FT3、FT4测定新方法中华内分泌学分会继续教育项目目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法（免疫测定或指数法）并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时FT4E过低估计FT4FT3、FT4测定方法中华内分泌学分会继续教育项目指数法配体分析法(ligandassay)FT3、FT4测定方法中华内分泌学分会继续教育项目不够精确，目前较少使用在某些情况下（如妊娠时）建议使用游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）FT4I=TT4×T3U，FT3I=TT3×T3UT3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值（ThyroidHormoneBindingRatio,THBR）指数法中华内分泌学分会继续教育项目二步法（标记激素）单步法(single-stepapproach)标记类似物法(labeledanaloguemethods)标记抗体法配体分析法中华内分泌学分会继续教育项目亦称回滴法(back-titrationapproach)上世纪70年代末由Ekins等建立特点：固相抗体，标记激素抗体要少，其与游离激素的结合对激素与结合蛋白的结合解离平衡的影响要小（总激素与抗体的结合低于1-5%）标记激素的二步法中华内分泌学分会继续教育项目标记激素的二步法测定原理中华内分泌学分会继续教育项目上世纪八十年代问世固相抗体，标记的激素类似物标记的类似物可与抗体结合，但不与TBG结合不能完全消除类似物与TBG的结合血清白蛋白浓度可影响测定结果饱受批评，目前应用不广标记类似物法中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目上世纪九十年代问世固相激素类似物，标记的抗体缺点与标记类似物法相似，但略小目前应用最广标记抗体法中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目正常成人血清FT4为9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）FT3为2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）（不同方法及实验室差异较大）肝素的影响（升高FT3和FT4）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控FT3、FT4中华内分泌学分会继续教育项目甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感TT3/TT4比值20ng/g(0.024molar)支持Graves甲亢T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用TT4、TT3：反映甲状腺功能状态最佳指标中华内分泌学分会继续教育项目凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素影响TT4、TT3的因素中华内分泌学分会继续教育项目血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英钠、利福平等FT4↓如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能的主要指标？影响FT4、FT3的因素中华内分泌学分会继续教育项目3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2）：3.8-14pM3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2）：19-150pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2）：30-170pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1）：13-190pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1）：15-100pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC,T4A）：105-800pM3,5,3-三碘甲腺乙酸（TRIAC,T3A）：26-48pM3,5-二碘酪氨酸（DIT）：23-530pM3-单碘酪氨酸（MIT）：2900-12700pM其他甲状腺激素及相关化合物中华内分泌学分会继续教育项目硫酸转移酶(sulfotransferase,SULT)催化碘甲腺原氨酸的硫酸化，形成T4S、T3S、rT3S等胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平显著高于母血化合物W(compoundW)与T2S抗体有很高的交叉反应，可能是T2S侧链修饰后的产物孕母血、尿化合物W水平显著高于非妊娠妇女，而且随孕龄的增加而升高测定孕母血、尿化合物W水平可间接反映胎儿甲状腺功能硫酸化甲状腺激素及代谢产物中华内分泌学分会继续教育项目血清TSH测定中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定方法建议选择第三代以上的TSH测定方法中华内分泌学分会继续教育项目血清TSH水平不呈正态分布中华内分泌学分会继续教育项目TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4TSHrespondsexponentiallytosubtleFT4changesthatarewithinthepopulationreferencelimitsTSH-firststrategyorTSH+FT4panelapproachTSH测定的重要性中华内分泌学分会继续教育项目Alog/linearinverserelationshipbetweenserumTSHandFT4中华内分泌学分会继续教育项目TSH上限过去20年间TSH上限由10mIU/L降至4.0-4.5mIU/LWhickham队列研究显示，血清TSH2.0mIU/L者20年后甲减风险增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5mIU/LTSH正常范围中华内分泌学分会继续教育项目TSH下限过去20年间TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/LTSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围TSH正常范围中华内分泌学分会继续教育项目正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范围。TSH安全范围建议中华内分泌学分会继续教育项目①甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy②诊断亚临床甲状腺疾病③监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值低危患者0.1~0.5mIU/L高危患者0.1mIU/LTSH测定的临床应用中华内分泌学分会继续教育项目低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。高危患者指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。美国甲状腺学会（ATA）《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)TSH测定的临床应用中华内分泌学分会继续教育项目⑤甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.02~10mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定。⑥中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减。⑦不适当TSH分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。TSH测定的临床应用中华内分泌学分会继续教育项目间接反映甲状腺功能，测定结果受垂体功能影响滞后效应：治疗过程中血TSH水平的变化迟于血清甲状腺激素水平的变化受异嗜性抗体(heterophilicantibodies)影响TSH测定的不足中华内分泌学分会继续教育项目ThelaginpituitaryTSHresetduringtransitionperiodsofunstablethyroidstatusfollowingtreatmentforhyper-orhypothyroidism中华内分泌学分会继续教育项目年龄药物健康状态其他甲状腺功能测定的影响因素中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目ChangesinthyroidtestsduringthecourseofNTI中华内分泌学分会继续教育项目TSHomaorTHresistance中枢甲减NTI原发甲减甲亢中华内分泌学分会继续教育