甲状腺手术术中喉返神经监测技术

甲状腺手术术中喉返神经监测技术一、项目开展的必要性和可行性•近年来，甲状腺疾病在全球范围内呈高发趋势，尤其是甲状腺癌发病率明显增加，甲状腺手术切除范围亦呈现扩大趋势，相应地手术造成喉返神经损伤的病例亦见增多。一侧喉返神经损伤可造成患者声音嘶哑，两侧喉返神经损伤除了造成患者发声障碍，还可引起患者呼吸困难。喉返神经损伤是甲状腺外科手术中发生医疗事故、产生医患纠纷的常见原因。一、项目开展的必要性和可行性•以往防止喉返神经损伤完全依赖于手术者的经验，术者凭借肉眼观察解剖喉返神经或者采用远离喉返神经走行区域进行操作的方法。由于喉返神经走行经常有变异，并且肉眼辨识喉返神经很容易与血管、淋巴管等相混淆，因而缺乏客观准确性，而且远离紧贴甲状腺后方的喉返神经走行区域进行操作的方法，很容易导致肿瘤病灶残留，影响甲状腺肿瘤的治疗效果。一、项目开展的必要性和可行性•术中神经监测（INOM）是指应用各种神经电生理技术监测手术中处于危险状态的神经系统功能的完整性。在发达国家已经临床应用近20年，并逐步完善，形成了一个完整的跨越多学科的手术中监测体系。术中监测技术可以减少神经损伤，提高手术质量，已经逐渐形成了现代手术学中的一个重要组成部分。IONM在耳鼻喉科，颌面外科，脊柱外科，神经科等已经较早应用。其在甲状腺外科的开展与应用对甲状腺手术产生了革命性的影响，不仅手术更加合理，安全性提高，而且大大减少了医患纠纷。二、术中RLN监测技术原理•术中解剖RLN前，应用神经刺激Prass探针在气管食管沟定位识别，快速限定RLN走行范围；显露RLN后，应用探针直接刺激RLN，RLN传递电刺激，支配肌肉—声带肌产生肌电信号，通过气管导管表面与声带接触的电极接受肌电信号，神经监测仪显示肌电波形并发出“嘟、嘟”的提示音。RLN受损时，声带肌电信号明显减弱，通过比较肌电信号变化，监测神经功能状态，分析受损原因，及时解除损伤，避免RLNi。二、术中RLN监测技术原理•尽管此项技术存在缺陷，如肌电信号接收电极失灵，肌松状态难以控制平稳，电刺激“击晕现象”等多方面影响。IONM肌电信号良好预测RLN无损伤准确率较高（92％-100％），但术中肌电信号丢失预测术后出现声带麻痹准确率变异较大（10％-90％）。二、术中RLN监测技术原理•在总结术前预测甲状腺肿瘤可能侵犯、压迫或与RLN粘连、以及不排除神经变异存在NRLN的复杂甲状腺手术IONM经验基础上,添加术中喉镜监视肌电信号接收电极这一关键步骤,并进一步规范指标参数,建立了标准化IONM方法，包括：手术前后纤维喉镜记录声带运动情况，术中喉镜监视保证气管导管电极与声带接触良好，解剖RLN前后记录VN肌电信号，照相记录暴露后RLN,大大减少了错误的监测信息，显著提高了此项技术的敏感性、特异性。术中肉眼识别联合神经监测保证RLN连续性与功能完整性。三、标准化甲状腺RLN监测的方法及步骤•2.1.1术前准备•术前常规喉镜检查声带运动情况。•2.1.2术中麻醉管理及设备连接•手术采用气管插管+静脉吸入复合麻醉。麻醉诱导给予中效非去极化肌松剂0.05mg/kg体重，术中不再追加肌松剂，比0.1mg/kg体重肌松诱导更易保持患者肌松状态平稳。气管插管采用NIM标准加强型TM气管内导管（女式导管内径6.0mm，男式导管内径7.0mm）。选择双肩皮下留置回路电极及接地电极，距离RLN及声带较近，减少肌电信号传递干扰。在监测仪电极界面常规检查电极阻抗，单电极阻抗＜5.0k，阻抗差值＜1.0k，回到监测界面，肌电信号基线波动在10μV左右，监测仪准备就绪。•2.1.3术中RLN监测四步法•刺激神经的电流均1.0mA，刺激电流阈值100μV。•第一步：V1信号，RLN显露前在甲状腺下极水平刺激同侧VN获得肌电信号。既可排查监测系统是否运行良好，通过VN肌电信号间接验证RLN操作前功能完整，又能辅助预警NRLN。应用2.0mA刺激电流在RLN走行区(气管食管沟)进行探测,当探针位于RLN表面结缔组织时,监测仪屏幕即可出现明显肌电信号波形,同时发出规律的“嘟、嘟”提示音;当探针位于RLN周围组织时,肌电信号较弱;远离RLN时(约1cm以外),肌电信号小于信号阈值,无提示音发出。快速限定RLN走行区,沿肌电信号最强处解剖,即可显露RLN。•第二步：R1信号，解剖游离RLN前，刺激显露处获得肌电信号。•第三步：R2信号，RLN从Berry韧带解剖游离后，刺激暴露RLN近端获得肌电信号。•第四步：V2信号，在术野彻底止血后再次测试VN获得肌电信号。•2.1.4术后判断神经功能•术后复查喉镜。2.2术中RLN监测信号解读•术中RLN监测四步法可在RLN解剖前后获得非常有用的数据。•2.2.1RLN功能完整性良好•解剖RLN、切除甲状腺肿瘤、术野止血后,V2与V1,R2与R1相比,信号无明显减弱。•2.2.2pRLNi•V1信号可引出,排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响,R2及V2信号丢失。•2.2.3tRLNi•术中监测RLN肌电信号减低,立即停止操作。通过探查RLN入喉处,如获得信号,可沿神经向近端探测直到肌电信号无法引出;或者沿RLN暴露部的最近端探测无法引出信号,向远端探测直到获得信号,既可精确定位“损伤点”。术中分析查找损伤原因,及时处理(解除误缝误扎或结缔组织束带压迫,修复不小心切断的部分神经纤维,观察神经钳夹损伤点功能恢复情况),避免出现pRLNi。通过逐步探测VN及RLN肌电信号，阐明神经受损的部位及原因，监测RLN功能完整性，这是肉眼观察无法实现的。2.3术中RLN监测的指标参数•2.3.1RLN连续性指标•术中肉眼识别RLN连续性，所有暴露的RLN拍照记录。•2.3.2RLN功能完整性指标•严格执行IONM四步法，喉镜监视气管导管电极接触，患者肌松状态控制平稳下，记录V1,R1,R2,V2肌电信号。•2.3.3RLNi诊断指标•所有患者手术前及术后第1天均需喉镜检查声带运动情况，并保留录像资料。喉镜检查声带活动不对称或固定，诊断为RLNi。术后每隔2周复查喉镜，声带活动恢复后，每隔1月复查1次喉镜。通过术中拍照记录神经连续性、肌电信号保证功能完整性，术后第1天喉镜检查声带运动情况，最后将术中RLN照片、肌电信号波形图及喉镜下声带图附于病历，循证医学，避免纠纷。2.4术中RLN监测应用现状与评价•2.4.1术中RLN监测与肉眼识别的对比•与甲状腺手术中肉眼识别RLN相比，IONM无需直视下寻找RLN，快速限定神经走行范围。RLN纤细，位置深在，尤其右侧变异复杂，在巨大甲状腺肿瘤时明显移位，再次手术中解剖困难。甲状腺术中显露RLN技术要求高,不显露损伤风险大。IONM可辅助85%初学者顺利寻找RLN,在未解剖显露RLN前,即可预测RLN变异,使识别几率从90%升至99.3%,降低手术操作盲目性，增加手术安全性。国外报道，IONM不能降低pRLNi率,但能降低tRLNi率,尤其在可疑恶性及再次手术中更明显，可降低2.9%；良性及初次手术中降低0.9%。通过逐步探测VN及RLN肌电信号,阐明神经受损的部位及原因,明确哪些操作为危险操作,并杜绝类似危险操作再次发生,显著提高外科医生识别和保护RLN能力,降低损伤率。2.4术中RLN监测应用现状与评价•2.4.2甲状腺术中是否应用RLN监测的争议•Sturgeon对117位内分泌外科医生在甲状腺手术中是否应用IONM进行调查,37.1%同意使用,其中13.8%因为甲状腺周围血管异常丰富,RLN变异复杂,损伤后果严重,认为甲状腺手术没有“小”手术,建议常规应用,充分提高手术安全性,23.3%建议选择病例使用;而62.9%不同意使用,其中49.1%尚以术后声音嘶哑这一主观症状，粗略推断RLNi。然而导致患者术后声音嘶哑的原因众多、重叠复杂，包括：手术后咽喉部的炎症、病毒感染、气管插管导致声带炎症水肿、环杓关节脱位、甚至咽炎病既往史等。虽然可通过咳痰是否有力等进行鉴别，但依旧仅限于经验，而无循证医学根据。通过标准化IONM方法判断神经功能完整性，术后即使出现声音嘶哑，也可排除术中RLNi引起，辅助指导术后治疗；如术中神经信号丢失，术中一期解除RLNi，必要时实施RLN修复，避免患者二次手术之苦。四、项目实施的风险和风险预案•术中实时监控喉返神经不能代替术者的神经解剖知识以及熟练的操作技巧和临床经验，在危险区域手术过程中要严格遵守“先探测―再操作”的原则，更不能依赖监控技术而盲目操作，否则同样也会造成不可挽回的后果。尽管术中神经监测技术可受到麻醉、电干扰，机器故障等的干扰，还不能做到100%准确预测神经功能状态，有假阴性及假阳性的报告，但是随着技术进步及方法的改进，监测水平会进一步完善。另外该技术的开展与应用需要一定的学习曲线，并需要与麻醉科协同合作完成。五、甲状腺RLN监测的应用前景•尽管应用IONM，无法降低手术难度，也不能使解剖结构更加明朗，然而并未影响这项新技术被广泛使用。以术中肉眼识别神经连续性为基础，同时使用此辅助工具；或是拒绝接受，坚持独自挑战复杂的解剖结构只有仁者见仁,智者见智。事实上，外科医生不仅可应用此技术提高对复杂解剖结构及变异RLN的辨别能力，快速限定RLN解剖范围；关闭创口前测得明显神经信号，术中而不是术后判断RLN功能，明确术后声音嘶哑与RLNi是否相关；再次手术术前声带麻痹患者,确保对侧RLN功能完整等；同时也可为患者提供更加安全可靠的手术选择。IONM为外科医生在电生理学开辟了新的领域。通过肌电信号变化分析RLNi程度及功能状态，深深地吸引着科学家与外科医生，这种结合必将推进RLNi及声带麻痹的诊断与预防，开创IONM引导下的甲状腺外科。