甲状腺手术麻醉

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资源描述

案例:患者,女,47岁,45kg。术前诊断:甲状腺右叶及峡部结节性甲状腺肿,拟于静脉全身麻醉下行甲状腺双叶次全切除术。入院后相关检查:胸片示:心肺膈未见异常。B超检查示:右叶及峡部结节性甲状腺肿。甲功三项检查正常。血常规、肝肾功能、血生化及心电图(ECG)等检查均未见异常。患者入室后予生命体征监测,Bp116/76mmHg,心率(HR)76次/分,R16次/分,血氧饱和度(SpO2)100%。开放静脉通道后,缓慢静脉注射内泊酚80mg,芬太尼0.15mg,仙林6mg,快速诱导麻醉:后经口行气管插管,听诊双肺呼吸音对称,插管过程生命体征平稳;插管后以丙泊酚4mg/kg/h,瑞捷0.2ug/kg/min维持麻醉。9:00追加仙林2mg,芬太尼0.1mg。9:10手术开始,此时Bp102/60mmHg,HR78次/分,SpO2100%。当手术准备分离颈前肌群时,患者心率突然升至165次/分,当时血压102/60mmHg,检查呼吸机工作正常,R12次/分、气道压力Paw14cmH2O、SpO2100%,予静脉缓慢注射艾司洛尔20mg,观察1分钟后,无明显好转,又静脉缓慢注射艾司洛尔20mg,后测血压降至80/60mmHg,立即注射麻黄素30mg。9:15患者心跳停止,经抢救后,恢复窦性心率,以多巴胺维持血压在100~120mmHg/60~80mmHg,Sp02100%。10:05查血气示:K+2.8mmol/L,PH7.216,氧分压(P02)424mmHg,二氧化碳分压(PCO2)67.1mmHg。10:50复查血气示:K+3.2mmol/L,PH7.34,P02505mmHg,PC0242mmHg。患者生命体征平稳后转外科重症监护室(SICU)继续监护治疗。转入SICU后,经多专科会诊与治疗,患者仍处睁眼昏迷状态。医方诊断考虑为“缺血缺氧性脑病,持续植物状态”。Q1:患者心率为何突然升至165次?1、低血容量?(血压102/60)2、伴有甲亢?3、在麻醉及手术中使用的药物?如:阿托品、乙醚、氯胺酮、儿茶酚胺类等,也有可能导致术中患者出现心动过速现象。4、麻醉和手术操作的影响:手术刺激神经反射,又或是和手术干扰与损伤、缺氧与二氧化碳蓄积、电解质失衡、酸碱紊乱及自主神经反射等因素有关5、术前原有心律失常的影响Q2:艾司洛尔的使用是否恰当?艾司洛尔是一种快速起效的作用时间短的选择性1肾上腺受体阻滞剂,其主要作用于心肌的1-肾上腺受体,抑制窦房结与房室结的自律性、传导性,对心肌无明显直接作用,因此对室上性心动过速患者疗效好。但该例患者出现心动过速时未究诱因(是否存在低血容量?)直接使用爱络,可能也是导致心脏骤停的原因艾司洛尔的用法说明书示:成人先静脉注射负荷量0.5mg/kg/min,约1分钟,随后静脉点滴维持量:自0.05mg/kg/min开始,4分钟后若疗效理想则继续维持,若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05mg/kg/min的幅度递增。维持量最大可加至0.3mg/kg/min。根据《国家基本药物(西药)》(人民卫生出版社,2002年4月第2版)P387“艾司洛尔”“用法用量”中规定“静脉注射0.25-0.5mg/kg.min,必要时重复给予或每分钟0.05-0.3mg/kg.min持续静脉滴注”。艾斯洛尔的使用说明书上警告:“使用艾司洛尔单纯控制心室率可发生死亡。”血流动力学不稳定的病人是禁用艾斯洛尔的!患者在使用该药物后出现心跳停止,考虑与该药物的严重不良反应有关。甲状腺手术的并发症(一)呼吸困难和窒息多发生于手术后48小时内,是最危急的并发症。常见原因是①手术切口内出血或敷料包扎过紧而压迫气管;②喉头水肿,可能是手术创伤或气管插管引起;③气管塌陷,由于气管壁长期受肿大甲状腺压迫而发生软化,切除大部分甲状腺后,软化之气管壁失去支撑所致;④喉痉挛、呼吸道分泌物等;⑤双侧喉返神经损伤。(二)喉返神经或喉上神经损伤(三)手足抽搐因手术操作误伤甲状旁腺或使其血液供给受累所致(四)甲状腺危象又称甲亢危象,是甲状腺毒症急性加重的一个综合征,发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。(五)颈动脉窦反射甲状腺手术刺激该部位时,可引起血压降低,心率变慢,甚至心跳骤停。一旦出现,应暂停手术并立即静脉注射阿托品,必要时采取心肺复苏措施。(六)其他如术中出血,术后恶心呕吐,术后躁动

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