甲状腺术式和切口与入路选择的研究进展

甲状腺术式和切口与入路选择的研究进展甲状腺生理解剖特点1、位于第二、三气管软骨环前之两翼状内分泌腺体，由峡部相连，男性位置较低。2、重约20--30克，由悬韧带连结于喉与气管起始部，随吞咽活动。3、血流丰富：上、下动脉，上、中、下静脉。4、与旁腺及喉返神经关系密切（术中易损伤）。5、影响全身能量及物质代谢。甲状腺后面观背景介绍甲状腺疾病是常见病，临床上多表现为甲状腺结节，结节分为良性结节及恶性肿瘤，其中恶性肿瘤约占5％～15％，并且有逐年上升趋势。良性结节多数无需特殊治疗，仅需定期随访，少数情况下需手术治疗。甲状腺恶性肿瘤包括分化型甲状腺癌(DTC)、髓样癌(MTC)、未分化癌(ATC)，其中DTC包括乳头状癌(PTC)及滤泡状癌(FI'C)，PTC占绝大部分。外科手术是主要的治疗方法，在各级医院广泛开展。（1）甲状腺增大并有结节样改变。（2）压迫症状：气道、食道、血管、神经。（3）合并（继发）甲亢。（4）恶变：发生率4-17%临床表现（一）甲状腺功能检查法（略）（二）形态学检查法1颈部触诊2超声波检查3甲状腺同位素扫描4颈部X线5CT甲状腺检查方法（三）其他检查法1细针穿刺抽吸细胞学检查（FNAC）2细针穿刺抽吸组织学检查（FNAB）3甲状腺自身抗体测定：，Tg-Atb，Tm-Atb4肿瘤标记物：CEA5血清甲状腺球蛋白测定（Tg）6手术活检甲状腺检查方法良性甲状腺结节手术手术方式甲状腺次全切除术、甲状腺叶切除术、甲状腺近全或全切除术手术适应证：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，难以保留较多的正常甲状腺组织。甲状腺癌手术手术包括原发病灶切除及淋巴结清扫，术式选择应根据病变范围、病变性质(病理类型)、手术风险、手术医生的技术经验、对长年生存率的追求及医学法律问题确定。*原发病灶术式有切除患侧腺叶+峡部的甲状腺次全切除术及患侧腺叶、峡部、对侧腺叶等一并切除的甲状腺全切除术。*中央区淋巴结清扫是分化型甲状腺癌(DTC)基本术式。1.甲状腺手术切口与入路手术切口与入路一般甲状腺手术切口与入路为颈前弧形切口，也称为Kocher切口。距胸骨切迹上方1～2cm，与颈皮纹一致，长6～8cm是最常用的。它适用于绝大部分的甲状腺良恶性疾病手术，该切口有皮纹遮盖隐蔽，满足美观要求。①颈正中线入路，此入路最常用，即沿颈白线逐层切开直达甲状腺峡部，对于绝大部分病人不必切断颈部肌肉及结扎血管，出血少，损伤小，微创。②横断舌骨下肌群入路，适用于部分甲状腺瘤体较大者，有显露充分的优点，但易出血、瘢痕形成，影响术后颈部美观。③颈侧方入路，沿胸锁乳突肌前缘纵行切开直达甲状腺组织，适用于再次手术的病人，具有不切断舌骨下肌群、出血少的优点，缺点是有时显露不满意，不能同时进行两侧甲状腺手术。④对于胸骨后甲状腺肿及下极延伸至胸骨后的病人选用颈前“T”形切口，并根据甲状腺下极的位置决定纵切口的长度。根据显露甲状腺的途径，可分为如下入路2.颈淋巴结清扫术切①“L”形切口，即在原颈弧形切口基础上沿胸锁乳突肌后缘向上延长形成“L”形切口，为颈淋巴结清扫术常用切口。②单臂弧形切口经乳突向外行走于斜方肌，跨锁骨前达胸骨切迹下呈“z”形切口。③低颈弧形切口在距胸骨切迹上缘1．0cm处按皮纹方向作低弧形切口，该切口可满足同时进行两侧颈淋巴结清扫术的需要，上方显露困难时加颌下皮纹小切口。3.甲状腺再次手术切口与入路①尽量从原切口切开，切除瘢痕，如显露困难，亦可另作皮肤切口。②由于甲状腺外侧的解剖结构受首次手术影响较小，选择颈侧方入路在甲状腺再次手术时较为实用，手术如有困难，可横断舌骨下肌群。③对于甲状腺癌的再次手术，先清扫转移淋巴结，再清除原发灶。4.内镜甲状腺手术切口与入路①内镜辅助甲状腺切除术(VAT)：也称Miccoli术式，颈部入路小切口，切口长1.5-3.0cm，位于胸骨切迹上方2.0cm，在内镜视野下手术操作，但显露不满意。②完全内镜甲状腺切除术(TET)：胸部或腋下切口，具有优越的美容效果，手术需要建立较大的皮下分离隧道，故不应属于微创手术，特有并发症是胸前区皮肤感觉异常和麻木感，若分离面积较少，其发生率和严重度会降低.颈外入路：①锁骨下入路不常用②胸前壁胸乳入路是在双侧乳晕上部及胸骨前分别作切口，是目前最理想、最多采用的入路方法③在患侧腋窝前缘入路作切口，应用者较少④经口入路是近几年开展的一项经自然腔隙的内镜手术，同其他路径比较，具有创伤小、体表无瘢痕、更美容等优点；缺点是操作技术要求高，Ⅱ类切口有感染的风险。机器人甲状腺手术有常规机器人及机器人辅助手术多种方法。有通过颈部、胸壁、腋窝及乳房等几种不同的手术路径，经腋颈路(TAA)和乳晕入路(BABA)最为常用。（1）术后出血（2）窒息（3）损伤神经（4）手足搐搦（5）甲状腺危象术后并发症甲状腺手术经历了传统的颈部开放手术到内镜下甲状腺切除手术，进入微创美容时代，超声刀及3D技术的应用大大促进了内镜技术在颈部外科领域的应用，切口单孔甲状腺手术进一步兼顾了美容与微创效果，各种新型术式遵循“功能保护、微创美容”理念，不断进步。外科医师应该顺应医学技术发展主流，在严格遵循甲状腺疾病诊治指南的前提下，根据自身技术能力、医院条件、病情特点以及患者需要来合理选择术式、切口与人路，为患者提供效果最佳的“个体化”手术方案。结语谢谢