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甲状腺系列检测及临床意义•1、甲状腺有那些检查？•2、甲状腺激素；•3、甲状腺功能检测和临床意义。甲状腺系列检测一、甲状腺功能学检查•⑴基础代谢率测定•⑵甲状腺摄131碘试验→甲状腺激素测定•⑶甲状腺自身抗体测定•⑷甲状腺球蛋白（TG）和甲状腺结合球蛋白（TBG）的测定•⑸甲状腺动态功能检查：包括干燥甲状腺片抑制试验、T3抑制试验和TRH兴奋试验→超敏感的促甲状腺激素测定。甲状腺功能检查•（1）TT3、TT4、FT3、FT4•（2）TSH•（3）TG-Ab、TPO-Ab甲状腺系列检测二、甲状腺形态学检查•⑴甲状腺核素显像•⑵甲状腺γ照相•⑶甲状腺超声波检查•⑷甲状腺CT检查•⑸甲状腺细针穿吸细胞学检查•⑹甲状腺活检•（1）人体内最大的内分泌腺。H型、蝶型，重20～30g，主要由甲状腺泡构成，•（2）甲状腺在人体胚胎第3周就出现了，胎儿甲状腺在第11～12周就有浓集碘的功能。•（3）甲状腺在发育的过程中，从舌根部沿着中线往下到达颈前气管环前。在下降过程中，甲状腺残留组织残体可能停留在下降途中的任何位置，则成为异位甲状腺。•（4）血供丰富。甲状腺甲状腺激素碘酪氨酸（Tyr）反T3：3,3',5'-T3一、甲状腺激素的合成、分泌、释放甲状腺滤泡上皮细胞胶质毛细血管甲状腺滤泡———基本单位滤泡旁细胞二、甲状腺激素的运输T4与T3释放入血之后，以两种形式在血液中运输，一种是与血浆蛋白结合另一种则呈游离状态两者之间可互相转化，维持动态平衡。能与甲状腺激素结合的血浆蛋白有三种：–甲状腺素结合球蛋白（thyroxine-bindingglobulin,TBG）–甲状腺素结合前白蛋白(thyroxine-bindingprealbumin,TBPA)–白蛋白。三、甲状腺激素的代谢20%的T4与T3在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少，绝大部分被小肠液进一步分解，随粪便排出。其余80%的T4在外周组织脱碘酶（5’-脱碘酶或5-脱碘酶）的作用下，生成T3（占45%）与rT3（占55%。95％以上rT3（反T3）来自T4在外周的脱碘作用）。四、甲状腺激素的作用⑴产热和耗量：加速体细胞氧化速度，产热，耗能，增加代谢率⑵对糖、脂肪和蛋白质：1.生理计量：促进糖原、胆固醇、蛋白质合成和分解。2.超剂量：糖、蛋白分解合成，3.低剂量：胆固醇分解合成。⑶对生长和发育：促进机体生长、组织形态分化，与协同GH对骨骼发育发挥作用。儿童时期缺少，也会成为侏儒，同时还会出现牙晚、牙齿不整齐、换牙晚等。⑷对水、盐代谢：甲状腺激素缺乏会导致血管通透性增加，组织间隙的钠储留，血容量减少和抗利尿激素不恰当分泌综合征，引起体内水、钠储留，低钠血症，水肿和体重增加。⑸对神经系统：甲状腺激素对大脑皮层的成熟，尤其对胎儿的神经发育、分化和功能完善有着十分重要的作用。1.在胎儿和新生儿不足：智力低下、耳聋和呆小症；2.成人缺乏时：记忆减退、反应迟钝。3.过多：交感神经系统兴奋增加、心慌易激动、焦虑等。⑹对心血管系统的影响：甲状腺激素增加心血管β受体的数目和兴奋性，增加对儿茶酚胺的敏感性。1.过多时，引起心率增加、心脏收缩力增加、第一心音亢进和心输出量增加；2.不足时，引起心率减慢、心脏收缩力减弱、第一心音低钝和心输出量减少。⑺对血液系统：缺乏时，骨髓组织氧化减慢，造血功能障碍；机体氧化减慢，肾脏产生红细胞生成素减少；月经过多和营养摄入不足等因素，病人表现为缺铁性贫血。⑻对呼吸系统：严重缺乏时，换气功能不足，呼吸中枢对缺氧和高碳酸血症兴奋性减低，发生睡眠呼吸暂停，严重时导致呼吸停止。⑼对胃肠道：过多时：胃肠蠕动加快，表现为易饥善饿，便次增多；缺少时：胃肠蠕动减慢，表现为纳差、不思饮食、便次减少或便秘。⑽对其他系统：对维生素和生殖系统都有影响。维生素不足时：胡萝卜素转变为维生素A受阻，表现为高胡萝卜血症和维生素A缺乏；过多时：加速机体对维生素A、B和C族的代谢，表现为多种维生素不足。生殖系统缺乏时：可造成性腺发育迟缓、不排卵、不孕、月经紊乱和功能性子宫出血；过多时：引起月经稀少、经期延长、不易受孕、流产、早产、胎儿畸形等。总之，甲状腺激素的作用是全身的，影响多系统。五、甲状腺功能的生理改变•一、妊娠期的甲状腺功能•孕期第一阶段：雌激素影响使TBG的↑使T3、T4的↑，结构与TSH相似的HCG升高导致游离T3、T4轻度升高，TSH轻度下降。•孕期第二、三阶段：母体血容量↑，胎盘中的Ⅲ型脱碘酶对T3、T4的灭活，导致T4需求量↑，而由于母体的肾小球滤过率↑加大对碘化物的排泄，加上胎儿所需的碘由母体提供，导致孕期碘相对不足，致甲状腺肿。•二、胎儿的甲状腺功能•从第11周开始：胎儿的下丘脑、垂体开始产生TRH和TSH，甲状腺开始摄碘。•妊娠第12周起：胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素。•妊娠26周：胎儿甲状腺功能完整建立。•妊娠第35～40周：T4达到高峰，出生前血清T4↑↑FT4↑，血清TSH↑。但是胎儿T3水平在妊娠期间的增加不显著，主要因为胎盘Ⅲ型脱碘酶活性增加，使T4转换为rT3。由胎儿甲状腺和外周组织产生的T3是十分有限的。胎儿发育所需的T3都是依靠Ⅱ型脱碘酶在组织局部使T4转换为T3而提供的。•三、新生儿甲状腺功能•新生儿为适应宫外环境，出生后环境温度降低，TSH急剧上升，30min~48h达峰值一周后恢复。•T4、T3受TSH刺激,数小时内升高，1~2天达高峰，1~2周下降，4周后降到成人水平.•四、老年人甲状腺功能•一般FT4在正常范围内，TSH稍低，T3水平下降，T3/T4趋于降低。五、甲状腺激素的性质结合蛋白血循环中状态含量半衰期来源T475％与TBG相结合血循环中99.97％为结合状态66.00-181.00nmol/L（正常参考范围）7天100％来自甲状腺T390％与TBG和血浆ALB结合血循环中99.7％是结合状态1.30-3.10nmol/L（正常参考范围）1天20％来自甲状腺直接分泌，80％来自血浆T4在外周的转化，95％以上rT3来自T4在外周的脱碘作用。总结受TBG影响较大真正发挥生理作用的仍然是游离的甲状激素，结合的是游离的“仓库”T4含量是T3的56倍，T3的生物活性是T4的3~5倍，真正代表甲状腺功能的是血清T4浓度，而不是T3浓度，FT4变化最能说明甲状腺功能情况。甲状腺激素的检测及临床意义甲状腺激素的检测及临床意义•T4的测定•T3的测定•FT3、FT4的测定•TSH的测定•自身抗体的测定测定方法•放射免疫法（RIA）•免疫放射法（IRMA）•酶免疫荧光法（EIFA）•化学发光法（CLIA）•电化学发光法（ECL）T4的测定•血清T4测定值主要受两种因素影响：即甲状腺分泌的T4量和血清蛋白结合T4的容量。因为血清中T4的99.97％是与血清蛋白结合，任何影响结合容量的因素都可以影响血清T4的测定值。•例如一个24岁的年轻女性因心悸和焦虑就诊，她正在服避孕药，心率95次/分，甲状腺不肿大，血清T4测定值升高。这很可能是由于患者口服避药，刺激了肝脏产生更多的甲状腺结合球蛋白，使血清总T4升高，但游离T4水平正常。•相反，一个肾病综合征患者，由于大量血浆蛋白从肾脏漏出，血浆蛋白浓度低，血浆蛋白与甲状腺素结合容量下降，测定T4结果是低的，但游离T4正常，甲状腺功能是正常的。T3测定•一般情况下血清T3与T4的平行的，但有时两者并不平行，–如T3型甲亢和碘缺乏地区的甲亢患者，T4可以正常，仅T3升高；–在轻型甲减或甲减早期时，T3可以正常，仅T4减低。T3测定在T3型甲亢的诊断中很大意义，因为T3型甲亢的血清T4是在正常范围内，而血清T3是升高的。–亚急性甲状腺炎和无痛性甲状腺炎患者的T4升高，T3保持正常。故T3/T4比值＜15。–甲亢患者血清T3和T4都升高，T3升高的程度比T4更明显，T3/T4比值＞20。–甲减时甲状腺分泌T4、T3都减少和促甲状腺激素升高，高促甲状腺激素刺激外周T4向T3转化增多，使T3代偿在正常范围内，所以T3对甲减诊断不是一个好的指标。FT3、FT4的测定•FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏，更有意义。–FT3、FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响，因此不需要另外测定结合参数。–FT3含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常、亢进或低下有重要意义，对甲亢的诊断很敏感，是诊断T3型甲亢的特异性指标。–FT4测定是临床常规诊断的重要部分，可作为甲状腺抑制治疗的监测手段。当怀疑甲状腺功能紊乱时，FT4和TSH常常一起测定。–TSH、FT3和FT4三项联检，常用以确认甲亢或甲低，以及追踪疗效。TSH的测定•TSH是由腺垂体嗜碱细胞中的S细胞分泌的调节甲状腺功能的主要激素，半衰期60min。它是一种糖蛋白，分子量为28000。腺垂体TSH呈脉冲式释放，每2h~4h出现一次波动，日周期变化是清晨高而午后低。•它能促进酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的缩合，促进细胞内RNA和蛋白质包括甲状腺球蛋白的合成等。•促进甲状腺细胞分泌甲状腺激素，同时受甲状腺激素的负反馈调节。下丘脑–腺垂体–甲状腺轴下丘脑TRH垂体TSH甲状腺T3、T4㊉㊉㊀㊀临床意义TGAb与TPOAb是桥本氏甲状腺炎，自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体。•高滴度：TGAb与TPOAb→桥本氏甲状腺炎,但随着随着病程的延长，自身抗体滴度也随着下降。•甲亢、甲减病人亦见明显升高，但浓度较桥本氏甲状腺炎浓度低。•原发性甲减TGAb与TPOAb均阳性，但继发性甲减则阴性。•甲状腺癌：TGAb增高明显。•自身免疫疾病：TGAb与TPOAb可增高。•异常的TSH高水平同时伴随正常水平的游离T4（FT4），若TPOA升高，应考虑亚临床甲减和早期慢性淋巴细胞性甲状腺炎。甲状腺功能检测TT4TT3FT4FT3TSHTGAbTPOAb↑↑↑↑↑↑↑↑↓↓正常/↑正常/↑甲亢↓↓↓↓↓↓↓↓↑↑正常/↑正常/↑甲减↑正常↑正常↓T4型甲亢正常↑/正常正常↑↓T3型甲亢↓↓↓↓↓继发性甲减正常/↓↑正常甲状腺肿↑/正常↑↑↓亚甲炎(T4:T3＜20)正常正常正常正常↑甲减无症状或不明显↑↑↑↑桥本氏甲状腺炎