温病学

温病学各论1.风温2.春温3.暑温4.湿热病5.湿温6.伏暑7.秋燥（温燥）风温属于感受春季风热邪气，有表证，有顺传逆传。冬温是冬季感受风热邪气，与风温病变相同，只是季节不同风温概念的形成：《伤寒论》若发汗已身灼热者，名曰风温。（若把这种病当伤寒发汗治，发汗已身灼热者，名曰风温）叶天士：风温者，春月受风，其气已温相当于今天的流行性感冒（普通感冒只有表证），急性支气管炎、大叶性肺炎。病因病理：气分卫分（呼吸道感染）风热邪气由口鼻皮毛而入→犯肺系手太阴肺经→肺脏，中焦胃肠（阳明）逆↓传心包（营分证）风温病一般不入血肺络损伤：咳血，仍为气分证风温重证：痰热蒙闭心包，高热大汗亡阳证诊断要点：时令在早春和冬天，发病初起有表证，传变有特点鉴别，春温无表证或者表证很短。以里热为主。病程也不同。辨证论治初用辛凉轻解，中期到气到清下清营，后期津液不足甘寒生津一、风热袭表（卫）两个类型：A。发热为主症。风热在表，正气调向体表，正邪相争于表，在表的功能亢奋而发热。邪浅而初起，故热势不高，38度左右。不象伤寒束表闭表发热干烫，但风热虽开泄腠理，但阳气的宣发由于邪欲内侵并不通畅，即表郁，体表阳气不足，故微恶风寒；皮肤不象伤寒那样发热干烫（津液可以渗出）；汗可有可无，汗出不畅。头痛咽痛，风热上攻，气血逆乱所致。身痛没有伤寒明显。表有邪郁，肺不能正常宣发肃降，故轻咳重喘。阳邪在表，伤津仍轻，故口微渴或不渴。舌边尖红脉浮数以应其候。太阳伤寒恶寒重发热轻，周身疼痛，表闭无汗脉浮紧。紧脉如拧螺丝钉相前进。是因为经脉为寒收缩，血液凝滞所致。太阳中风，有汗，卫强营弱，恶风，关门闭户则不恶。脉浮缓不数，舌边尖不红。风温表证，见风不见风，都恶风寒治法：辛凉轻（质地轻则扬）解。老师：疏风清热，宣肺透邪方剂功用：辛凉透表，清热解毒吴鞠通按：温病忌（辛温发）汗，汗之不惟不解，反生它患→损伤心阳心阴，昏痉厥脱闭。叶天士提出辛凉轻剂，吴鞠通创银翘散《温病条辨》上焦篇方。连翘一两，银花一两，苦桔梗六钱，薄荷六钱，竹叶四钱，生甘草五钱，芥穗四钱，淡豆豉五钱，牛蒡子六钱。上为散。每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煎则味厚而入中焦矣。病重者，约二时一服，日三服，夜一服；轻者三时一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。【方剂速记法】荷牛豉草，连根梗叶花穗（想象：河牛吃草，连根梗叶花穗全吃了）温者，火之气也，自口鼻而入，内通于肺，所以说“温邪上受，首先犯肺。”肺与皮毛相合，所以温病初起，多见发热头痛，微恶风寒，汗出不畅或无汗。肺受温热之邪，上熏口咽，故口渴，咽痛；肺失清肃，故咳嗽。治当辛凉解表，透邪泄肺，使热清毒解。吴氏宗《素问·至真要大论》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”之训，综合前人治温之意，用银花、连翘为君药，既有辛凉透邪清热之效，又具芳香辟秽解毒之功；臣药有二，即是辛温的荆芥穗、豆豉，助君药开皮毛而逐邪；桔梗宣肺利咽，甘草清热解毒，竹叶清上焦热，芦根清热生津，皆是佐、使药。本方特点有二，一是芳香辟秽，清热解毒；一是辛凉中配以小量辛温之品，且又温而不燥，既利于透邪，又不背辛凉之旨。方中豆豉因制法不同而有辛温辛凉之异，但吴氏于本方后有“衄者，去荆芥、豆豉”之明文。在银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶，倍元参汤的方论中又明确指出：“去豆豉，畏其温也。”所以本方的豆豉还应作辛温为是。至于用法中“香气大出，即取服，匆过煮。”此说实为解表剂煎煮火候的通则。此方之妙，鲜芦根清热生津，预护其虚。纯然清肃上焦，无犯中下二焦，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能。用法是1.煮散服。五苓散不煮沸.2.时时清扬法频频服用。盖肺位最高，药过重则过病所；少用又有病重药轻之患，故从普济消毒饮之服法。芦根汤制法：凉水泡20分钟，煮五分钟，使淀粉不出，使有效成分不受其影响。羚羊解毒丸比银翘丸好，银翘袋泡剂最好。银翘散和汗的关系：可使出汗，但不发汗，不是汗剂。病解有的汗出，有的不汗出。它的作用机理是畅达气机，疏风清热，宣肺透邪。生理性汗出、病理性汗出、药理性汗出各不相同。关于“温病忌（辛温发）汗”太阴温病，不可发汗（但可汗解）。发汗汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语（热入心包，伤了心气心阴心阳，邪气内陷）。禁升麻柴胡当归防风羌活葛根三春柳（怪柳）。发斑者，化斑汤主之；发疹者，银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍元参主之；神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹、至宝丹亦主之。正确理解叶天士的“在卫汗之可也”透毒≠发汗≠解表B.咳为主症肺失宣降，是口鼻皮毛经络这些道路阻塞了，肺气按正常的渠道宣不出去了而表现的证候。但咳，身不甚热，微渴。治法：宣肺止咳桑菊饮《温病条辨》卷一上焦篇方。组成：桑叶二钱五分，菊花一钱，杏仁二钱，连翘一钱五分，薄荷八分，苦梗二钱，甘草八分（生），苇根二钱。上用水二杯，煮取一杯，一日二次温病上焦三主方的说法：吴鞠通说法辛凉轻剂辛凉平剂（平，消除，平定）辛凉重剂叶天士说法：轻（质地轻则扬）二、热入气分上焦太阴气分，39度发上1.热邪壅肺身热（高热）汗出烦渴，咳喘或胸闷、痛（与呼吸有关，吸时隔痛），舌红苔黄（燥黄）脉数，不恶寒反恶热。正气调入肺。气促，息促，气粗，都是鼻的呼吸。气促，息促，气粗，都是呼吸快；气粗，有声音。主症喘是张口抬肩呼吸。清热宣肺平喘麻杏石甘汤麻黄三钱杏仁五三钱去皮尖碾细炙甘草二钱石膏三钱（---30克）麻黄解表是松解皮毛，透皮；桂枝解表是解肌。皮解+肌解，发汗解表力最强。石膏辛甘不苦不燥。有达热出表的作用。其达热出表的作用，是达肌肉的地步，故配麻黄方能使热邪外出皮毛。这个方剂不发汗，而是清热宣肺而平喘。属辛凉之剂。应用前提是无痰。有痰需加浙贝瓜蒌以散热结。热伤肺络，带血，生地藕节仙鹤草。时间长了化脓了——肺痈，脓血痰加生薏仁冬瓜仁桃仁桔梗芦根鱼腥草……2.痰热结胸结在胸脘部。身热面赤，渴欲饮凉，饮不解渴。得水则呕；按之胸下痛。大便秘结，舌苔黄滑，脉洪滑。痰热结于胸脘，使上下气化道路不通，气化不利。渴呕便秘鉴：白虎汤证是得水渴解，无痰证承气汤证是腹满痛拒按；苔黄燥或焦燥，脉沉治法：清热化痰散结开痞方药：小陷胸加枳实汤半夏五黄连二瓜蒌三枳实二半夏五，痰邪非温不化辛开苦降法秘结鉴别（吴鞠通中焦篇第一条）面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便秘，小便涩，舌苔老黄甚至有芒刺…传至中焦（阳明温病一类）脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数（有力），甚至脉体反小而实者，大承气汤主之。3.痰热阻肺，腑有热结（肺与大肠表里同病）潮热（申时）便秘（阳明温病），痰涎壅滞，喘促不宁，舌苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。肺热煎津成痰，影响气机，肺失宣降，津气不通，大肠不畅成秘，反过来，形成恶性循环。宣肺化痰，泄热通下（脏腑合治）宣白承气汤承气就是使三焦气机通畅，津气相承。(宣白承气汤方)苦辛淡法。生石膏(五钱)、生大黄(三钱)、杏仁粉(二钱)、栝蒌皮(一钱五分)。水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知，再服。处方来源：《温病条辨》卷二。4.肺热发疹（卫营同病，位在皮毛或气营同病位在肌肤）发热微恶风寒（卫分）或不恶风寒（气分），皮下红疹，兼有咳嗽，胸闷，舌红苔薄黄，脉数。宣肺透热，凉营透疹银翘散去豉加细生地丹皮大青叶倍元参方（刚出现了几个小疹点）已发者，能畅之；消而未净（疹少了，颜色也浅了）能促之。5.肺热下移大肠（肠热下利）身热咳嗽，下利色黄热臭（灼热感），腹不痛不硬，舌苔黄脉数。大肠“出汗”了！《伤寒论》叫“协热利”肺热下移大肠有两种情况：A：肺热灼伤了津液——燥屎B：肺热迫肠大汗——肠液下泄“协热利”葛根芩连汤升阳止利《伤寒论》阳明腑实有燥结，也有热结旁流，下利纯青（不夹大便，为浑浊青水）不同于“协热利”6.肺胃热炽由热邪壅肺转来壮热恶热，大汗出渴喜冷饮，喘急鼻煽，舌苔黄燥，脉浮洪或滑数有力。伤寒阳明经热证，用白虎加人参汤（寒邪伤阳气，而口渴，用人参益气生津）（在伤寒中，洪脉实中有虚象）（白虎汤是浮滑脉在伤寒中）（温邪伤津液）（清热即保津）（伤寒口渴必阳气受损，治疗必用补阳气药，必用温药。有助阳化气的桂枝，温化水饮的苓桂术甘汤、五苓散，姜枣，益气生津的人参；）吴菊通温病条辨中焦篇：面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭小便涩，干苔老黄，甚则黑有芒刺；但恶热不恶寒，日晡益甚者传至中焦，阳明温病也，脉浮洪躁甚者，白虎汤主之（上焦篇第三方）脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承汤主之。A：肺和胃的关系：手太阴肺经，起于中焦，络大肠，还循胃口，上膈属肺B：鼻口在里相合于咽喉C：肺主皮毛，胃主肌肉。其体相连D：肺朝百脉，主气，功能宣发肃降，通调水道，与气血津液的运行生成都有关。如果它有热敷布全身胃，水谷之海，十二经气血之源。如果它有热也敷布全身。肺与胃生理病理关系密切联系。互相影响。洪脉本浮脉类，手下有打旋的感觉。治法：清热保津法（不是生津）辛寒清气法白虎汤《伤寒论》辨太阳病脉证并治方。组成：知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，一日三次。四禁：脉浮弦而细者，（加减葳蕤汤）；脉沉（有力为承气，无力为肾阳虚）；不渴者；汗不出者。（参经方篇）向虚证发展：→身倦脉虚（洪大而芤）背微恶寒，伤耗肺气，白虎加人参汤（实中兼虚）→身热骤降，气短喘息，倦怠神疲，汗出不止，脉散大无根。津气欲脱，生脉散→冷汗淋漓，四肢厥冷。亡阳，参附汤（仍属温病气分证）向实证发展：热结阳明7.热结阳明（有形热结）日晡潮热，时有谵语，大便秘结或纯利稀水，气味恶臭，肛门灼热，腹胀满硬痛拒按，舌苔黄燥，甚则灰燥黑燥，脉沉实有力。还或有循衣摸床，撮空理线，手足濈然汗出。燥尿高位肠梗阻，上结下流，下利清水。用调胃承气汤。（大承气之朴伤寒多用，温病甚用，其性温燥）通体皆厥，全身冰凉；或并脉也厥，脉沉伏不出。非真寒，而是气机闭得太严重了，阳气不能宣发。可用大承气汤。温病下不厌早，用枳朴要慎重。三、热入心包（入：范围广。陷，逆传。指邪由肺卫、肺气直传心包营分。（痰热蒙闭心包）相对顺传，病情凶险，预后不良。顺传：肺→胃→大肠病因病机：热邪灼液（肺）成痰（病理产物）湿热酿痰，影响气津运行，热不能去……恶性循环；或平素或误治过汗，心气和或阴虚，痰盛，外热一陷，里络（心包络）就闭（心包气分痰湿，内营热不去）身灼热，干烫无汗（营阴不足故也）四肢厥逆（痰阻气机，不狂躁），痰壅气促（喉间痰鸣），神昏谵语或昏愦不语（心神内闭），或四肢抽搐，舌蹇，舌色鲜降，苔黄腻干燥，脉细滑数。细脉阴伤。营阴热→肝血热→筋脉拘挛：舌短缩，转动不灵（属手→足厥阴病）→痉厥（痉和厥同时出现）清心凉营，豁痰开窍清宫汤元参心莲子心竹叶卷心连翘心犀角尖加牛黄丸紫雪至宝（牛黄丸紫雪至宝共同作用是清热解毒，开窍息风，牛黄丸牛黄一两，清心豁痰，最好的化痰药。牛黄丸清热解毒力最大，次紫雪；至宝丹（含大量安息香安息香是温性的，芳香取胜）开窍力最大，次安宫；紫雪熄风止痉力最强（羚羊角），次安宫。代替药：石菖蒲郁金竹沥、胆南星（近牛黄）加清宫汤，清开灵。热陷心包证是风温病中非常严重的证型，预后差。相当于大叶性肺炎的肺源性休克合并肺性脑病。动风，脑缺氧，危重。还有更重的：内闭外脱，昏迷的过程中，持续高热不解，营阴和正气继续被消耗。最为难治。身热，痰壅气粗，昏愦不语（内闭）倦怠卧或汗多气喘，汗出不止，脉细弱无力→面色苍白，冷汗淋漓（绝汗）。四肢厥冷，脉微欲绝。（外脱）安宫牛黄丸合生脉散（热休克）→参附汤（冷休克）用药好转，手足转温，冷汗止。上药不可再用。因为邪气尚在，仍用前法。热入心包兼阳明腑实证（逆传顺转，都有可能）：身热神昏，舌蹇肢厥，舌降苔黄燥脉数。又有便秘腹满痛拒按脉沉实渴欲冷饮不解渴（阳明热盛，肾阴不济）“下之不通，府实有五”之一，牛黄承气汤主之安宫牛黄丸化开，调生大黄末3钱。先服一半，不知再服（急下存阴（肾阴））此二少阴合治法也。例：尿毒症：面色黎黑，不发烧，舌质紫暗，舌苔黄厚腻，神志迷糊，有汗，有指但觉蠕动（西医的蹼翼振颤）（中医的肝风）尿量小于100ml，十几天无大便。牛黄清心丸2丸+清营凉血+羚羊角，生大黄粉6克（先一半）→大便二斤，黑