血培养对血流感染诊断的意义和最佳操作2015.7.29

血培养对血流感染诊断的意义和最佳操作宣迎梅什么是血培养？？将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法。用于菌血症、败血症及脓毒败血症的病因学诊断。菌血症：致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的一过性通过血循环到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病。例如伤寒早期有菌血症期。败血症：致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并产生毒性产物，引起全身性中毒症状，例如高热、皮肤和粘膜瘀斑、肝脾肿大等。鼠疫耶氏菌、炭疽芽胞杆菌等可引起败血症。脓毒血症：指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。例如金黄色葡萄球菌的脓毒血症，常导致多发性肝脓肿、皮下脓肿和肾脓肿等。血流感染（BSI）是导致患病率和病死率增加的主要原因之一在致死的主导因素中居第十位非冠脉意外的ICU（重症监护病房）中最多见的致死因素器官功能障碍的常见诱因由细菌引发的败血症，全球每年发生大约1800万病例美国：确诊病例130万欧洲和日本：确诊病例190万死亡率，留院时间，治疗费用住院时间延长7到25天每年治疗费用：167亿美金－美国67亿美金－欧洲临床血培养常见问题1哪些病人应该做血培养？或者血培养的适应症？2应该何时采血培养？3怎么采集标本？4凝固酶阴性葡萄球菌是污染还是致病菌？5疑为导管相关性菌血症时，一定要拔管吗？6获得血培养结果可能再快一些吗？……Question血培养的适应症是什么?发热(38°C)体温过低(36°C)白细胞增多(10.000/µl)粒细胞减少(1.000/µl)低血压局部感染：肺炎、尿路感染、脑膜炎、…突发精神萎靡的儿童或老年人虚弱、精神状态错乱、体重突然下降的老年人肾功能不全、无法解释的白细胞增多及精神状态改变免疫功能低下的患者Answer（血培养适应症）血流感染的体征通常是微妙的和非特异性的只要怀疑患者有血流感染的可能，应立即采集血培养标本Qestion血培养最佳的采血时机?Answer最佳采血时机尽可能在抗菌药物使用前尽可能在寒颤和发热初起时Question血培养的标本如何采集?血培养的采集：无菌操作血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）洗手的流程：1、流水湿润双手，取足量皂液2、双掌对搓。3、右手掌搓左手背，左手掌搓右手背。4、右手心搓左手指，左手心搓右手指。5、右手心搓左拇指，左手心搓右拇指。6、右手掌搓左手腕，左手掌搓右手腕。消毒液：要保质还要保量规范的皮肤消毒及培养瓶的准备许多研究得出以下结论：碘酒，二氧化氯和葡糖酸氯比聚维碘酮好碘酒和葡糖酸氯具有同等效果★含碘的消毒液需要足够的时间消毒，葡糖酸氯的缺点：不可以对2个月以下的婴儿进行皮肤消毒，细菌是干死的，不是淹死的1.首先保证皮肤“干净”2.70%的酒精擦拭静脉穿刺部位。3.用碘酊或碘伏棉签，以采血点为圆心，自内向外，螺旋环绕，半径2.5厘米消毒，无遗漏缝隙，不逆转方向，同时旋转消毒棉签。4.更换消毒棉签，再次重复上述动作。5.待干。6.保证消毒时间：碘酊30秒或碘伏60秒。皮肤消毒程序：Question血培养应该采几套?每套包括几个瓶子?AnswerCLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中,单次血培养检测的敏感性有限污染通常只出现在一个血培养瓶中，对于真正的血流感染，多个血培养瓶都会呈阳性有文献报道：血培养仪采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%Question一套血培养为何选择1个需氧+1个厌氧的组合?培养瓶的选择成年人的常规血培养应该用一对瓶需氧瓶+厌氧瓶对已经使用抗菌药物治疗的患者用含活性炭的抗菌药物吸附瓶未使用抗菌药物治疗的患者用标准血培养瓶多对血培养的采血方式不同临床症状时采血方法的推荐症状推荐采血方法可疑的急性初期菌血症或真菌血症：脑膜炎、骨髓炎、关节炎、肺炎从不同的解剖学位置连续地采集两对或三对血培养不明原因的发热（例如：隐匿的脓肿，伤寒、布鲁氏杆菌病或其它诊断不明的发热综合症）从不同的解剖学位置连续采集两对或三对血培养。如果经24-48小时培养后结果是阴性，从不同的解剖学位置再次连续采集多于两对的血培养血培养持续阴性的可疑菌血症或真菌血症考虑当前的培养方法，是否能覆盖分枝杆菌、真菌或苛养菌的检出采用多对血培养报告时间有可能提前出现阳性时间：需氧瓶有9%比厌氧瓶早1天报告结果厌氧瓶有5%比需氧瓶早1天报告结果因此：如果血培养只做需氧瓶培养，漏检的不仅是严格厌氧菌,也会影响兼性厌氧菌的分离率及报告阳性结果的时间Answer研究表明：用需氧瓶加厌氧瓶的组合检测出的葡萄球菌、肠杆菌科菌中某些细菌和厌氧菌比单独用一个需氧瓶多。便于解释血培养结果是污染还是真正感染保证兼性厌氧菌的生长保证厌氧菌的培养Qestion如何采集第二套血培养?Answer一个静脉穿刺点只能采集1套血培养，采集第2套血培养应该选择第2个静脉穿刺点Qestion患者应采集多少血液?Answer即寒战—升温之间采血20ml，分装两个瓶内，各分配10ml,如果用注射器及采血针采血，应先接种厌氧瓶避免空气进入。当采血量不足时,应先注入需氧瓶,这样首先满足需氧瓶的采血量可以更好地分离出真菌、绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等等。根据不同培养基的要求不同，血液与肉汤的比例应在1：5到1：10的范围。儿童血液标本可以接种在较低的血液肉汤比的瓶中。优质的标本采集的要点每一对血培养瓶应该从身体的不同部位采取用来培养的血应该是静脉血而不是动脉血根据推荐，应该避免从静脉或动脉导管抽血，因为通常这些装置污染率较高采集标本前的皮肤消毒非常重要尽可能快地(最好在2小时内)将标本送到临床微生物实验室，进行培养。如果有任何耽搁，应暂时在室温下保存所有的血培养瓶上都应标明患者的情况(包括日期，时间，采样位置和诊断)Qestion儿童的血培养应如何采集?(用何种类的瓶子,采集多少血液,需要采几套)Answer儿童厌氧菌感染极少，建议只采用儿童瓶厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1％儿童的阳性检出率在5%-6%.1月:≥0.5mL1月–36月:≥1.0mL≥36月:≥4.0mLConnellTG.Pediatrics2007;119(5):891.血培养标本的储存和运输血培养瓶应在短时间内送至实验室，延迟上机会延缓甚至阻碍病原菌生长，造成假阴性。如不能及时上瓶，培养瓶可在室温保存，但仅能存放数小时。切忌将培养瓶冷藏或冷冻，冷藏或冷冻会导致部分病原菌死亡。也不建议把培养瓶放入培养箱中。Qestion每次采集血培养的间隔时间？Answer1.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统对于一过性菌血症和间歇性菌血症在15～30分钟内可清除（CLSI规定每份血培养应同时获得，或尽可能短的时间内）2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎，间隔1小时，连续采集3份血培养Qestion血培养孵育时间?Qestion传统的手工方法clsi建议7天常规自动化血培养系统标准孵育时间clsi建议5天以前如果考虑感染性心内膜炎的苛氧菌至少需要2周的时间，现在clsi建议：培养5天阴性，考虑心内膜炎患者，将血培养转种到哥伦比亚血琼脂平板和巧克力琼脂平板。Qestion血培养标本的收集注意事项?Answer从静脉采,不建议从动脉采血。常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血除非怀疑导管相关血流感染,请参照导管相关血流感染的采血方法。若必须从导管处取血，不要弃去初段血，不必用盐水去冲洗导管内以去除残留的肝素或者其他抗凝血药。血培养瓶常温保存，注入样本的前后都无须冷藏；接种标本后请立即送到实验室上机检测，如果是夜班采集的标本，可以放室温保存（不要冷藏或放孵箱内，第二天交班请立即送到实验室）请勿将消毒棉球留在培养瓶上Qestion如何进行污染菌和感染菌的确认？Answer主要依据检测出的细菌种类及阳性瓶的数量明确血培养的临床意义污染瓶：约2%这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶－葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的1-2瓶只有用第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天，等待第2套结果如何减少污染瓶病原菌来源于病人血流之外1、临床采血时污染2、实验室操作3、消毒液被菌污染，可暴发4、仪器问题5、白细胞过多6、过量的血量7、其它血培养瓶可疑污染菌是病原菌，作药敏按菌谱评估可能污染菌，不作药敏，除非医生要求按菌谱评估48小时内又收到第2套否？生长菌了？草绿色链球菌评估内容：阳性瓶数第2套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论细菌室如何分析研究污染瓶没收到是病原菌是同一菌不是没生长收到了草绿色链球菌Qestion怀疑导管相关的血流感染(CRBSI)时应如何送检?CRBSI是血流感染最常见的原因美国每年有25万病人发生死亡率12-35%陈民钧22医务人员及病人菌源进入皮肤时导管尖被污染血流播散皮肤固定点滴液污染入口污染Answer导管仍需留置导管采血1套+外周静脉采血1-2套(2个位置采血时间应该接近，在培养瓶上标注采血时间和部位“导管”“或外周静脉”)导管可拔出两个部位采集外周静脉血各1套+导管半定量培养（导管尖端5cm）目前实验室诊断CRBSI缺乏行子有效的金标准，导管段的定量培养是最准确的方法。导管相关性菌血症(CRBSI)导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管很难确诊：缺少诊断标准局部无迹象，常常是皮肤正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据：外周血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（外周血:导管血＝1:10）平皿法有不同的阳性报警时间（2h）方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少2套血培养•经外周静脉穿刺采血1套•从导管中心或静脉留置口隔膜采血1套•二者的采血时间应该接近（建议5分钟）静脉血导管血其它部位感染特征CRBSIA套B套同一菌？C套导管血时间早于静脉血1a＋＋是＋120分钟无是1b＋＋是＋120分钟无可能是2－－＋定置菌污染菌3－－金葡菌、念珠菌可能是，加Maki法证明或重做方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第2种方法短期外周导管的方法•用静脉采血法采集2套外周血作血培养，•用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）63方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第2种方法•结果解释：*导管尖片段MAKI法血培养导管Maki法培养菌落数是否CRBSI？注解1或2套阳性＋需15是1或2套阳性－否金葡、念珠菌不能否认2套阴性＋不论多少否导管定置菌2套阴性金葡、念珠菌再作血培养方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断评价•第1种方法适于希望保留导管的病人•第2种方法适于已决定要拔出导管的病人方法和操作步骤导管相关性的血流感染小结•1997年文献确认导管尖片断的定量培养是最准确的，•但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养。•已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时，大约75％－85％的导管是不需要拔掉的。•为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法。•拔掉一个经外科手术