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1第九章春温请单击播放按ESC键退出2概述1、定义：感受春季温热病邪而引起的一种急性热病，以初起即见明显里热证为主要特点，发生于春季。32、沿革伏寒化温学说：《素问.阴阳应象大论》既有伏邪，又有新感：宋·郭雍新感学说：现代医家43、可能包括的现代医学病种发生于春季的重型流感、流行性脑脊髓膜炎以及其他化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、败血症等。5病因病机一、病因与发病病因：温热病邪(时令之邪引发、另有“伏邪自发”。)发病条件(内因):阴精素亏6二、病机传变：热郁胆腑热灼胸膈发于气分热炽阳明气热真阴亏损（少阳）热结肠腑营灼虚风内动(兼证）血真阴虚火炽两阴邪留阴分热郁营分（足）热盛动风燔内陷厥阴（手）热入心包热灼营阴热盛动血转归深入血分热与血结正气外脱邪退正复邪陷正衰7诊断一、诊断依据：发病季节——春季典型症状——初起即有里热见证（有发于气分和发于营分之别），病变过程中易发生昏痉、动血，后期多见肝肾阴虚。二、鉴别诊断：风温、感冒、暑温8风温与春温的鉴别要点：鉴别要点风温春温病因风热病邪温热病邪发病季节冬春，其他季节也见春初起症状肺卫表热证：发热，里热证：高热，恶寒，咳嗽，口微渴，烦渴，小便黄赤舌边尖红，脉浮数，舌红苔黄，脉弦数后期表现多伤肺胃之阴易伤肝肾之阴初起治法辛凉解表苦寒清里9辨证论治一、辨治要点（一）辨证要点1、辨初起证候：1)辨初起在气在营发于气——病情较轻，预后较好发于营——病情较重，预后较差2）察表证之有无不兼表——伏邪自发兼表——新感引动伏气102、辨邪实正虚：本病系患者阴精先亏，复感温热病邪而发，病程中邪热亢盛与阴液耗损兼夹而呈虚实错杂之候。113、辨动风虚实：实风多见于春温极期，系热盛动风之候，证属里热炽盛，引动肝风，其证属实；虚风每见于春温后期，乃阴虚动风之候，证属肝肾阴亏，筋脉失养，其证属虚。121、治则：清泄里热为主，注意透邪外出和顾护阴液。2、治疗大法：本病的治法包括了解表、清气、攻下、清营凉血、开窍、息风、养阴、固脱等治法。（二）治则治法13二、常见证型诊治14（一）春温初发1、热郁胆腑2、卫气同病3、热郁营分4、卫营同病151、热郁胆腑症状：身热，口苦而渴，干呕，心烦，小便短赤，或胸胁不舒，舌红苔黄，脉弦数。辨证要点：见于病初，属里热化火，以身热、烦渴、口苦干呕为本病主症。治法：苦寒清热，宣郁透邪兼表者，佐以疏邪透表方药：黄芩汤加豆豉、玄参方:芩、豉、玄、芍、生甘草162、卫气同病症状：发热恶寒，无汗或有汗，头项强痛，肢体痠痛，心烦口渴，腹胀，大便干燥，唇焦，舌苔黄燥，脉象滑数或弦数。辨证要点：以恶寒发热、头痛、身痛、苔黄燥、脉数有力为主症。治法：解表清里。方药：增损双解散。173、热郁营分症状：身热夜甚，心烦躁扰，或时有谵语，斑疹隐隐，口干咽燥而反不甚渴饮，舌红绛，苔薄或无，脉细数。（或兼恶寒、无汗、头身疼痛）辨证要点：营分证典型表现治法：清营泄热，有表者佐以透表。方药：清营汤：水牛角、地、玄、竹叶心、麦冬、丹参、连、银、翘184、卫营同病症状：发热，微恶风寒，咽痛，咳嗽，口渴，肌肤斑疹隐隐，心烦躁扰，甚或时有谵语，舌红绛苔白黄相兼，脉象浮弦数。辨证要点：以发热恶寒、斑疹隐隐、舌绛为主症。本证与风温肺热发疹不同。治法：泄卫透营。方药：银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方19（二）邪盛气分春温病的气分证，既可见于初发，也有是从卫气同病证发展而来，其时表证解而气分里热更盛。20常见证型热灼胸膈阳明热盛热结肠腑211、热灼胸膈症状：身热不已，面目红赤，胸膈灼热如焚，烦躁不安，口渴，唇焦，口舌生疮，或便秘，舌红苔黄，脉滑数。辨证要点：热盛，胸膈如焚治法：清泄膈热方药：凉膈散：大黄、硝、甘、栀、薄、翘、竹叶、芩222、阳明热盛（参风温）症状：高热，汗多，渴喜凉饮，脉洪大，舌红苔黄燥。辨证要点：“四大症”。治法：清热保津。方药：白虎汤加味233、热结肠腑①阳明热结，阴液亏损症状：阳明腑实证＋口干唇裂，苔焦燥，脉沉细。辨证要点：阳明腑实证＋阴虚证治法：滋阴攻下方药：增液承气汤24②阳明热结，气液两虚症状：阳明腑实证＋口干咽燥，唇裂舌焦，倦怠少气，撮空理线或循衣摸床，目不了了，脉沉弱或沉细。辨证要点：阳明腑实证＋阴虚和气虚证治法：攻下腑实，补益气阴方药：新加黄龙汤：地、麦、玄、生大黄、硝、归、参、甘、姜汁、海参25③阳明腑实，小肠热盛症状：身热，大便不通，小便涓滴不畅，溺时疼痛，尿色红赤，时烦渴甚。辨证要点：大便秘＋小便短赤热痛治法：宣大肠秘，泄小肠热。方药：导赤承气汤：细生地、赤芍、生大黄、芒硝、黄连、黄柏）26（三）热炽气营血春温病出现营血分证是病情较为危重的表现，其中营分证既可见于初发，也有是从气分病证发展而来的。271、气营(血)两燔症状：壮热，目赤，头痛，口渴饮冷，心烦躁扰，甚或谵语，斑疹隐隐，或发斑吐衄、舌绛，苔黄燥，脉滑数、弦数或洪大有力。辨证要点：气营两燔——气分证＋营分证气血两燔——气分证＋血分证治法：气营（血）两清方药：玉女煎去牛膝、熟地，加细生地、玄参方（白虎汤＋增液汤）；化斑汤；清瘟败毒饮282、热盛动血症状：身体灼热、躁扰不安，甚或昏狂谵妄，斑疹密布，色深红甚或紫黑，或吐衄便血、尿血，舌质深绛，脉数。辨证要点：即典型的血分证治法：凉血散血、清热解毒方药：犀角地黄汤293、热与血结症状：身热，少腹坚满，按之疼痛、小便自利、大便色黑，神志如狂，或清或乱，口干而漱水不欲咽，舌绛紫暗或有瘀斑，脉象沉实而涩。辨证要点：身热、少腹坚满疼痛、神志如狂、舌紫绛色暗或有瘀斑治法：泄热通结，活血逐瘀。方药：桃仁承气汤：黄、硝、桃、赤芍、丹皮、归30（四）热陷心包（参“风温”章）(1)邪热闭窍——清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹(2)内闭外脱——生脉散或参附汤送服安宫牛黄丸或至宝丹31（五）阳气暴脱症状：热势骤降，四肢厥冷，面色青灰，冷汗淋漓，皮肤见花纹，斑疹成片，色紫暗，肢端青紫，呼吸弱，血压低，舌淡，脉微细欲绝。辨证要点：以身热骤降、冷汗肢厥、斑疹紫暗、脉微欲绝为主症。治法：回阳救逆。方药：回阳救急汤：附、姜、桂、参、苓、甘、龙、牡、麝、术、陈皮、生姜32（六）热盛动风症状：高热不退，头痛头胀，烦渴，烦闷躁扰，甚则狂乱、神昏，手足抽搐，或见颈项强直、角弓反张，舌干红绛，脉弦数。辨证要点：高热、痉厥治法：清热凉肝息风方药：羚角钩藤汤：羚、川贝、桑叶、鲜地、钩、菊、芍、竹茹、甘、茯神33（七）热灼真阴341、阴虚火炽症状：身热不甚，心烦不得卧，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。治法：育阴清热方药：黄连阿胶汤黄连、黄芩：泻心火，坚真阴鸡子黄：安中焦，补精血，通心肾阿胶、白芍：滋肝肾，抑亢阳。352、真阴亏损症状：身热不甚，日久不退，午后面部潮红颧赤，手足心甚于手足背，咽干齿黑，或心悸，或神倦耳聋，舌质干绛，甚则紫暗痿软，脉虚软或结代。辨证要点：身热不甚，手足心热甚于手足背，舌质干绛，甚则紫暗痿软治法：滋补肝肾，润养阴液方药：加减复脉汤：炙草、生地、白芍、麦、胶、麻仁363、阴虚风动症状：低热，手指蠕动，或口角颤动，或瘛疭，心中憺憺大动，甚则时时欲脱，形消神倦，齿黑唇裂，舌干绛或光绛，脉虚弱或细促。辨证要点：手指蠕动、甚或瘛疭、舌干绛、脉虚治法：滋阴息风方药：三甲复脉汤或大定风珠37（八）邪留阴分症状：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，舌红苔少，脉沉细略数。辨证要点：夜热早凉、舌红、脉细数。治法：滋阴清热，搜邪透络方药：青蒿鳖甲汤：蒿、鳖、地、知、丹皮38病案举例周XX，男，58岁，医生。1983年12月18日入院。住院号2931,患者因恶寒，头项强痛，身痛3天，伴呕吐1天，以感冒入院。患者3天前无明显诱因出现恶寒，时有寒战，得衣被不减，无发热感(体温未测)，头项强痛，身痛无汗，口和不渴，自查舌苔薄白，脉浮紧。辨为伤寒太阳表实，经输不利。自拟葛根汤加秦艽等治之。服2剂后，诸症无稍减，又伴见呕吐。认为系伤寒表实重证，前方药轻病重，乃续予前方倍其量，并加入半夏、生姜等治疗。39服1剂尽，恶寒头痛及呕吐等益甚、且渐见恍惚嗜睡。刻见:恶寒，阵阵寒战，虽厚衣重被其寒不减，头痛如裂，项强痛，身痛，呕吐频繁，口微渴，尿黄少。舌边尖红，苔厚腻黄白相兼，脉弦数。40入院当晚高热寒战，体温达41.50C，烦躁昏谵，阵阵抽搐，2天后终因不治死亡。41复习思考题1、春温和风温的病因病机有何不同？临床的早期表现有何区别？2、春温的治疗原则是什么？3、春温的证候特点是什么？42