第十一章 泌尿系统疾病

第十一章泌尿系统疾病泌尿系统解剖与组织学肾小球肾炎肾盂肾炎泌尿系统常见肿瘤1、泌尿系统：肾、输尿管、膀胱和尿道。2、输尿管、膀胱：均由移行上皮被覆的粘膜层、肌层、外膜构成。3、肾的结构：肾单位是肾脏最基本的结构和功能单位。肾脏输尿管肾的功能⑴将体内的代谢废物和毒物排出体外⑵调节体内水与电解质和维持血液的酸碱平衡⑶内分泌作用，可分泌重要的激素，如肾素、促红细胞生成素、前列腺素、参与调节血压、红细胞的生成和钙的吸收。血管球肾小体血管系膜肾球囊近曲小管肾小管髓袢远曲小管肾单位肾单位和集合小管系模式图肾小体和球旁复合体模式图毛细血管袢的结构内皮细胞足突细胞基底膜系膜细胞①支架作用；②系膜细胞有收缩功能；③系膜细胞具有吞噬功能；④系膜细胞内分泌功能。系膜细胞的功能肾小球滤过膜：由毛细血管内皮细胞、基底膜和肾球囊脏层上皮细胞共同构成。第一节肾小球肾炎病因和发病机制基本病变临床表现病理类型肾小球肾炎是一组以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一种比较常见的疾病。临床表现主要有蛋白尿，血尿，水肿和高血压等。早期症状常不明显，容易被忽略，发展到晚期可引起肾功能衰竭，严重威胁病人的健康和生命，是引起肾功能衰竭最常见的原因。一、病因和发病机制㈠引起肾小球肾炎的抗原⒈内源性抗原⑴肾小球性：肾小球基底膜抗原、足细胞的足突抗原、内皮细胞和系膜细胞的细胞膜抗原等；⑵非肾小球性：核抗原，DNA，免疫球蛋白，免疫复合物，肿瘤抗原，甲状腺球蛋白抗原等。⒉外源性抗原⑴感染的产物：⑵药物如青霉胺，金和汞制剂等。⑶异种血清，类毒素等。㈡肾小球肾炎的免疫发病机制基膜固有抗原植入性非肾性抗原血循环非肾性抗原抗基膜抗体抗体抗体1、原位免疫复合物2、循环免疫复合物激活炎细胞、血小板、系膜细胞、补体释放炎症介质肾小球肾炎是抗原-抗体反应引起的免疫损伤抗体抗原抗体原位抗原基底膜植入抗原原位免疫复合物形成抗体原位抗原基底膜植入抗原原位免疫复合物形成感染等因素抗体原位抗原基底膜植入抗原原位免疫复合物形成线性荧光抗体原位抗原基底膜植入抗原原位免疫复合物形成颗粒状荧光基底膜2、循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积基底膜循环免疫复合物沉积免疫复合物沉积的部位上皮下基底膜内内皮下二、基本病理变化肾小球肾炎的基本病变包括：⒈肾小球细胞增多:系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞增生，炎细胞浸润⒉基底膜增厚和系膜基质增多⒊炎性渗出和坏死：炎细胞、纤维素渗出，毛细血管壁纤维素样坏死⒋肾小球玻璃样变和硬化5.肾小管和间质的改变：肾小管上皮变性，管腔出现管型，肾小管萎缩；间质充血、水肿，纤维化Thisglomerulusishypercellularandcapillaryloopsarepoorlydefined.Thisisatypeofproliferativeglomerulonephritisknownaspost-streptococcalglomerulonephritis.三、临床表现⒈急性肾炎综合征：起病急，常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、高血压，肾小球滤过率降低。重症可有氮质血症或肾功能不全。常见于急性弥漫性增生性肾小球肾炎。⒉肾病综合征：三高一低症状即大量蛋白尿、严重水肿、高脂血症、低蛋白血症。⒊无症状性血尿或蛋白尿：持续或复发性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿，主要见于IgA肾病，也可见于部分系膜增生性肾小球肾炎。⒋快速进行性肾炎综合征：在出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾衰竭。主要见于快速进行性肾小球肾炎。⒌慢性肾炎综合征：缓慢发生的肾衰竭，为各型肾炎终末阶段的表现。氮质血症：血尿素氮和血浆肌酐水平增高。尿毒症：因肾衰使代谢产物潴留导致自体中毒的症状和体征。急性肾衰竭表现为少尿和无尿，并出现氮质血症。慢性肾衰竭时持续出现尿毒症的症状和体征。四、肾小球肾炎的病理类型原发性肾小球肾炎的主要病理类型:急性弥漫性增生性肾小球肾炎快速进行性(新月体性)肾小球肾炎膜性肾小球肾炎(膜性肾病)局灶性节段性肾小球硬化膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎IgA肾病慢性肾小球肾炎㈠急性弥漫性增生性肾小球肾炎概述1、又称为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎和感染后肾小球肾炎。2、多见于儿童，成人也可3、临床表现：急性肾炎综合征4、预后良好。病理变化⒈镜下观⑴增生性变化：主要是肾小球毛细血管内皮细胞和系膜细胞。⑵渗出性和变质性变化：⑶电镜：上皮下驼峰状致密物沉积。Thisisanormalglomerulusbylightmicroscopy.Theglomerularcapillaryloopsarethinanddelicate.Endothelialandmesangialcellsarenormalinnumber.Thesurroundingtubulesarenormal.Lifeisgood.Thisglomerulusishypercellularandcapillaryloopsarepoorlydefined.Thisisatypeofproliferativeglomerulonephritisknownaspost-streptococcalglomerulonephritis.（4）免疫荧光检查：肾小球基底膜和系膜区有散在的IgG和补体C3的沉积，呈颗粒状荧光。（5）肾小管上皮细胞水肿；肾小管腔内形成管形⒉肉眼观大红肾蚤咬肾临床病理联系⑴临床上出现蛋白尿、血尿和管型尿、少尿、氮质血症。（2）肾炎性水肿（3）容量依赖性高血压转归儿童的预后很好，95％以上完全恢复；（＜1％）可发展为新月体性肾小球肾炎，预后差；（1％～2％）发展为慢性硬化性肾小球肾炎。成人预后较差15%~50%转为慢性。㈡快速进行性肾小球肾炎本病比较少见，大多见于青年人和中年人，病变严重，进展很快。主要症状为血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症。如不采取措施，常在数周至数月内发生肾功能衰竭，死于尿毒症。本病病理学特征为多数肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体，故又称为新月体性肾小球肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎。这种肾炎可与其他肾小球疾病伴发，如严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎，肺出血肾炎综合征（Goodpasture综合征）或系统性红斑狼疮，过敏性紫癜等。但多数原因不明，为原发性。分型Ⅰ型：由抗基底膜抗体引起。IgG及C3细线状沉积在基膜内。如肺出血肾炎综合征。Ⅱ型：由其他免疫复合物沉积性肾炎进展而来。IgG、IgM、IgA、C3沉积不同部位。Ⅲ型：免疫反应不明显型，由血管炎、肾小球坏死引起。免疫球蛋白、补体阴性。ThisimmunofluorescencemicrographshowspositivitywithantibodytoIgGhasasmooth,diffuse,linearpatternthatischaracteristicforglomerularbasementmembraneantibodywithGoodpasture'ssyndrome.Ⅰ型II型病理变化⑴光镜：超过50%的肾小球出现新月体。（2）电镜：基底膜增厚，断裂。有时在基底膜上、膜内或膜下可见电子密度高的沉积物。Hereisanotherglomeruluswithepithelialcrescentssquashingtheglomerulartuftsfromallsides.RPGNmaybeidiopathicormayresultfromSLE,post-infectiousGN(asinsomecasesofpost-streptococcalGN),fromvarioustypesofvasculitis,andfromGoodpasture'ssyndrome.⒉肉眼观双侧肾弥漫性肿大，色苍白，皮质表面常有点状出血。临床病理联系快速进行性肾炎综合征:病人突然或逐渐出现血尿、蛋白尿、贫血，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症。⒈血尿：较明显，因此型肾炎常发生肾小球毛细血管壁纤维素样坏死，基底膜缺损而出血。⒉蛋白尿：由于肾小球毛细血管损伤，通透性增加所致。⒊高血压：由于大量肾单位纤维化及玻璃样变，使肾组织缺血，通过肾素-血管紧张素的作用，引起全身小动脉收缩，加上钠水潴留，血容量增加而导致高血压。⒋少尿、无尿、氮质血症：由于绝大多数肾小球有新月体形成，使肾球囊腔阻塞，肾小球滤过障碍，故可迅速出现少尿和无尿。同时代谢产物在体内潴留而引起氮质血症，并快速进展为尿毒症。本型肾炎由于病变广泛，发展迅速，预后较差，如不及时治疗，病人常于数周至数月内死于尿毒症。新月体超过80%则预后不佳。结局（三）肾病综合征及相关的肾炎肾炎类型是引起成人肾病综合征最常见的原因，又称膜性肾病。病变特征为弥漫性基底膜增厚、上皮下致密物沉积。起病缓慢，病程长，多见于青年和中年人，儿童患者较少。1、膜性肾小球肾炎病因及发病机制约85%为原发性，部分为继发性。是因植入性抗原导致的原位免疫复合物，或因低分子量的循环免疫复合物长期小量沉积而引起。病理变化光镜：弥漫性，肾小球毛细血管壁增厚。电镜：基底膜弥漫性钉突状增厚，基膜外侧电子致密物沉积。足突融合。免疫病理：IgG及C3在基底膜外侧呈细颗粒状沉积肉眼：“大白肾”；晚期，肾体积缩小，表面呈细颗粒状。临床表现大量非选择性蛋白尿或肾病综合征。其高危险群为1.男性;2.50岁;3.高血压;4.严重肾病症候群(10g/day尿蛋白);5.肾功能不全6.持续性重度尿蛋白(5g/day)大于六个月以上。结局起病隐匿、病程长、多反复发作、对肾上腺皮质激素不敏感，近40%出现肾功能衰竭。2、微小病变性肾小球肾炎病变特点是在光学显微镜下肾小球无明显变化或病变轻微。由于本病肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积，故又称为脂性肾病（lipoidnephrosis）。临床上常表现为肾病综合征。脂性肾病多见于小儿，是引起小儿肾病综合征最常见的原因。病因及发病机制不清楚。电镜观察未找到沉积物。免疫荧光检查也未发现肾小球内有免疫球蛋白或补体。其可能与T细胞功能异常及肾小球多聚阴离子减少有关。病理变化光镜：肾小球无明显变化，肾小管上皮细胞内见脂质和玻璃样小滴。电镜下见弥漫性肾小球脏层上皮细胞足突消失。免疫病理：肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。肉眼：肾肿胀，色苍白，皮质黄白色条纹。临床表现大量选择性蛋白尿或肾病综合征。肾小球的病变轻微，故一般无血尿和高血压，肾功能也不受影响。预后大多数病人对皮质激素治疗效果很好，90％以上儿童可以完全恢复，病变在数周内消失。成人预后也很好。少数病人可有反复，一般不发展成慢性。3、局灶性节段性肾小球硬化病变特点为肾小球硬化呈局灶性，节段性。是引起肾病综合征常见的原因之一。多见于儿童和青年人。病因伴发于HIV病毒感染者或吸毒者；作为IgA肾病等其他肾炎的继发改变；发生于其他肾病引起的肾组织破坏后；原因不明。病理变化部位：肾皮质深部近髓质部分始。光镜：部分毛细血管萎陷，系膜增宽、硬化、玻璃样变、脂滴沉积、泡沫细胞聚积。电镜：系膜基质增多，毛细血管基底膜皱缩，厚薄不均匀。上皮细胞足突消失，从GBM剥脱。免疫病理：IgM和C3沉积。临床病理联系和结局约80％表现为肾病综合征，非选择性蛋白尿。约2/3同时伴有血尿，并常有高血压。病人对激素治疗效果不好，有效率仅为20％～30％。病变为进行性，常继续发展，可导致肾功能不全。4膜增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，其病变特点为弥漫性肾小球毛细血管壁增厚和系膜增生有些病人的血清补体降低，故又称为低补体血症性肾小球肾炎。多见于青年和中年人。起病缓慢，是一种慢性进行性疾病。临床症状表现不一，常有血尿、蛋白尿。约半数起病时即表现为肾病综合征，并常有高血压和肾功能不全。由高分