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国内GERD诊疗现状及进展吴继敏二炮总医院胃食管反流病科胃食管反流病（GERD）现状三高三低：发病率高就诊率低误诊率高认知度低痛苦程度高治愈率低严重影响老百姓健康！消化科：消化动力学组食管疾病协作组胸外科：食管良性疾病学组普外科口腔科耳鼻喉科：咽喉反流呼吸科心内科学科间缺乏足够交流！潜在的巨大医疗市场！GERD涉及多个学科2013美国ACG胃食管反流病定义Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃酸:胃内容物中的主要损伤成分•胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流GERD的发病机制食管裂孔疝等GERD的病因治疗长期受到忽视裂孔疝越大，开放下食管括约肌所需胃内压就越小反流发生所需阈值低3cm3cm食管裂孔疝在反流中的作用食管外反流的特殊发病机制反流机制和反射机制汪忠镐院士从鸟嘴现象推断食管外反流的喷射机制（Poiseuille’sLaw）上食管括约肌（UES）的开放状态决定反流的形式3“S”现象喷雾（spraying）：反流时UES处于接近关闭状态。患者未感觉反流溢出（spilling）：UES处于半开放状态时，如反酸、反食等涌出（spurting）：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。GERD的诊断胃镜食管24小时PH监测24H食管pH联合阻抗监测无绳pH胶囊监测DX-pH咽喉反流监测系统食道钡餐造影食管静态或动态测压食管胆汁反流监测核素(99m锝)胃食管反流检查酸灌注胸痛诱发试验PPI诊断性试验胃镜检查EGD：明确食管黏膜有无破损、有无食管裂孔疝、有无Barrett食管等。24hr食管pH监测正常gerd阻抗-pH联合监测—————监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流1.pH区分酸碱度，可得到传统pH监测的酸反流各项信息2.明确为酸反流（pH＜4）、弱酸反流（pH4~7）、弱碱反流（pH＞7）pH阻抗1.反流事件发生次数2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力）3.记录每一次反流至食管的高度4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合为临床治疗提供详实依据阻抗-pH联合监测—————监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流难治性GERD中约有30%-40%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能够诊断！酸性反流非酸性反流pH阻抗监测反流吞咽数据记录仪阻抗-pH导管数据工作站阻抗-pH导管pH胶囊无线检测系统pH胶囊具备96小时超长工作时间，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。96小时工作时间pH胶囊无线检测系统96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估pH胶囊无线检测系统减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症消除了行动不便和尴尬感电极定位准确，不移位，降低假阴性率不影响进食，符合生理状态高分辨率食管测压（HRM）食管裂孔疝HRM表现食管吞钡检查(EsophagealBariumSwallowForEsophagraphy）弥漫性食管痉挛食管环贲门失弛缓症评估烧心/反流评估吞咽困难（Dysphagia）GERD治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年第27卷第10期第689-690页GERD治疗方法药物治疗内镜治疗改变生活方式外科治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（2007，西安）,中华消化杂志,2007,27(10):689-690.难治性GERD：定义1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次or2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD症状改善50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性GERD是一种患者驱动的现象（patient-drivenphenomenon）1，影响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会/文化背景、伴随疾病2难治性GERD的常见原因CurrentGastroenterologyReports2008,10:252–257KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美国GERD指南不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者——哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非GERD病因的患者。2013美国GERD指南：首次提出难治性GERD的评估流程难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道内镜异常（EoE、EE或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;推荐意见（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素剂量时间依从性PPI快代谢夜间酸突破过高的酸分泌合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常规剂量PPI，4周加倍剂量PPI，4周推荐意见（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;对有典型症状或消化不良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！推荐意见（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。强烈推荐低级别证据推荐意见（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;内镜阴性或者耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需进行反流监测强烈推荐低级别证据推荐意见（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停药期间可用任何可获得的方法监测反流。（pH或者阻抗-pH）。有条件推荐中级别证据服药期间应该用阻抗-pH方法监测，以测量非酸反流。强烈推荐中级别证据停药监测vs.服药监测停药监测(off-medication)反映未治疗状态下反流情况阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时寻找非GERD病因阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测(on-medication)反映治疗（如PPI）是否足够；反映症状是否与反流相关酸反流非酸反流无反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停药监测应在停用PPI7天以后进行荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321项研究，664名GERD患者（酸反流：pH4；弱酸反流：pH4-7；弱碱反流：pH7）服用PPI期间停服PPI期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流推荐意见（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过性下食管括约肌松弛（TLESR）抑制剂。有条件推荐低级别证据监测试验阴性者应停止PPI治疗。强烈推荐低级别证据内镜下治疗胃镜下微量射频治疗胃镜下缝合技术胃镜下注射治疗内镜下Stretta射频治疗该法是在胃镜的引导下，将一根射频治疗导管插入食管，应用射频治疗仪多层面多点对胃食管结合部位（贲门）进行烧灼。Stretta射频治疗仪及射频导管1/25/2020MER-200G射频治疗仪射频治疗导管柔软的的头端6mm管径65cm治疗长度球囊和球篮5.5mm长铌钛合金电极温度和电阻监控冲洗和吸引系统射频的温度控制装置A.射频治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。B.在齿状线上下每隔0.5cm进行6到10个平面的射频治疗。C.治疗后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧，抗反流能力增强射频治疗后贲门正面观射频治疗后贲门反面观射频的作用机制射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而减少反流破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号发射至菱脑导致的一过性LES松弛，进而减少反流阻断食管外反流的神经反射机制，减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷、憋气、心慌等食管外症状降低内脏神经的敏感性，减轻烧心、疼痛等症状。国外研究和评价2013年，美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)发布了新的临床指南，强力推荐使用Stretta射频疗法治疗胃食管反流病(GERD)，认为该法安全有效，是治疗胃食管反流病的颇具价值的微创方法。30多项同行评审研究都表明了Stretta手术的安全性和疗效，其中包括4项充分有力的随机对照研究、一项综合荟萃分析和多项前瞻性临床试验。多项研究还证明了疗效至少维持48个月，显著减少停止了药物的使用，提高了胃食管反流病生活质量和症状得分。EdwardD.Auyang,PatriceCarter,ThomasRauth,RobertD.FanelliandtheSAGESGuidelinesCommitteeEndoluminalTreatmentsforGastroesophagealRefluxDisease(GERD)荟萃分析结果PerryK,BanerjeeA,MelvinS.RadiofrequencyEnergyDeliveryToTheLowerEsophagealSphincterReducesEsophagealAcidExposureAndImprovesGERDSymptoms:ASystematicReviewandMeta-Analysis.SurgLapEndoscPercutTech.,Acceptedforp