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万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的比较报告人：王紫莹指导老师:王露婕2015年10月15日概述革兰阳性球菌是社区和医院获得性肺炎的重要病原菌其中较为常见的有金黄色葡萄球菌、肠球菌及链球菌等。近年来出现耐药革兰阳性菌的情况也逐年增高。目前临床常用的抗耐药革兰阳性菌的主要药物:万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺。抗菌谱适应症作用机制药代动力学用法用量不良反应抗菌谱•1、共同点：临床主要应用于甲氧西林耐药葡萄球菌属、肠球菌属等多重耐药革兰阳性菌感染。•2、万古霉素和替考拉宁同属于糖肽类抗生素，抗菌谱相似。•3、利奈唑胺属于噁唑烷酮类合成抗菌药物。对于耐万古霉素屎肠球菌有效。适应症万古霉素治疗对甲氧西林耐药的葡萄球菌引起的心内膜炎、骨髓炎、败血症或软组织感染等，也用于治疗由于长期服用广谱抗生素所致难辨梭状杆菌引起的伪膜性结肠炎或葡萄球菌肠炎替考拉宁皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染、骨和关节感染、败血症及持续不卧床腹膜透析相关性腹膜炎。利奈唑胺万古霉素耐药屎肠球菌感染、医院获得性肺炎、皮肤及软组织感染及社区获得性肺炎。分子量：1486万古霉素：抑制细胞壁的合成1万古霉素：影响细胞膜的通透性1万古霉素：抑制细菌浆内RNA合成15050503030核糖体(mRNA)[细菌细胞]30作用机制：破坏细菌细胞壁，从而使细胞停止生长分子量：1879.66利奈唑胺分子量：337.4药代动力学万古霉素口服：几乎不吸收腹腔注射：38%半衰期：4~8小时替考拉宁口服不吸收肌注后生物利用度为94%。半衰期为70~100小时利奈唑胺口服吸收快速、完全，绝对生物利用度约为100%半衰期为4.4~5.2h一、吸收二、分布药物的组织穿透比较万古霉素蛋白结合率：30%-55%。各体液分布广泛(除脑脊液外)表观分布容积：0.2-1.25L/kg，替考拉宁与蛋白的结合为90%-95%，能够迅速分布到组织中，（尤其是皮肤和骨）随后是肾、支气管、肺和肾上腺素达到很高的浓度。利奈唑胺快速地分布于灌注良好的组织、血浆蛋白结合率约为31%且有浓度依赖性。在健康志愿者中，稳态时利奈唑胺的分布容积平均为40-50l。三、代谢•万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺在体内均不代谢。四、排泄万古霉素肾清除率为1.09~1.37mL/(kg•min)90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除普通血透与腹透均不能清除替考拉宁几乎全部所给予的替考拉宁量原型从尿液中排出。利奈唑胺非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除率的65%。稳态时，约有30%药物以利奈唑胺的形式、40%以代谢产物b的形式、10%以代谢产物a的形式随尿排泄。利奈唑胺的肾脏清除率低(平均为40ml/分钟)。不良反应万古霉素⑴与输注速率相关的不良反应：30分，荨麻疹，面部潮红、红斑、低血症、心动过速以及红人综合症。⑵耳毒性（血药峰浓度80ug/ml）：耳鸣、眩晕、高频听力丧失、平衡与共济失调等；常用方案未见血浓80ug/ml，故耳毒性罕见⑶肾毒性（谷浓度15ug/ml）：肾损害发生率增高，但评价肾损害时需考虑低血症及其它药物引起的肾毒性，为可逆性替考拉宁局部反应：红斑、局部疼痛、血栓性静脉炎，变态反应：皮疹、瘙痒、发热、僵直、支气管痉挛、过敏反应等，耳、肾毒性较万古霉素低利奈唑胺不良反应较轻，最常见的不良事件为腹泻、头痛、恶心。可能会出现血小板减少，多与疗程相关(通常疗程均超过2周)，有发生骨髓抑制报道，停药后可恢复。用法用量•正常情况万古霉素15~20mg/kg，静脉滴注每12h一次替考拉宁骨科预防感染：单剂量静脉注射400mg中度感染：皮肤、软组织感染，泌尿系统感染等，负荷量：第一天只静脉注射剂量400mg，维持量：静脉或肌注200mg。每日一次。严重烧伤感染或金葡萄球菌心内膜炎，维持量可达12mg/kg。利奈唑胺成人和青少年(12岁及12岁以上)每12小时静注或口服600mg，儿童患者(刚出生至11岁)每8小时静注或口服10mg/kg。不同肾功能状态患者万古霉素给药间歇推荐肾功能不全肌酐清除率(ml/min)万古霉素给药间歇正常≥501gQ12H轻度20－500.5gQ12-24H中度10-190.5gQ24－48H重度100.5gQ48-96H间歇血液透析一般4-7天给药1g，并结合血药浓度调整给药方血液滤过一般Q24-48H，结合血药浓度调整给药方案不同肾功能状态患者替考拉宁给药推荐•肾功能不全的成人和老年人：肾功能受损患者，前3天仍然按常规剂量，第4天开始根据血药浓度的测定结果调节治疗用量。疗程第4天的用量：轻度肾功能不全（肌酐清除率在40-60mL/分）剂量减半，方法是按常规剂量，隔天1次；或剂量减半，每天1次。严重肾功能不全（肌酐清除率少于40mL/分或血液透析者）剂量为常规剂量的三分之一。按常规剂量给药，每三天1次；或按常规剂量三分之一给药，每天1次。利奈唑胺•对于肝肾功能不全的患者，利奈唑胺不需调整剂量。小结万古霉素万古霉素由于其良好的效果和广谱抗菌性，被一度誉为临床抗感染的“最后底线”。替考拉宁与万古霉素相比，替考拉宁其耳、肾毒性更低;不需要常规血清监控;不会出现万古霉素的红人综合征。利奈唑胺该药对多重耐药革兰阳性球菌有良好的抗菌活性。与万古霉素，相比，利奈唑胺穿透性更好，尤其是在肺、骨、中枢神经系统等。所以面对院内获得性肺炎，利奈唑胺是第一选择。实验表明，作为新一代全合成的抗菌素，利奈唑胺与其他革兰阳性菌的抗菌药物无交叉耐药，且对需氧革兰阳性球菌作用强大。该药是一个较好的替代治疗药物。万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺相比各自的优点万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺相比各自的缺点万古霉素长期大量应用万古霉素会使部分患者继发真菌感染或细菌耐药率增高。此外万古霉素的肾毒性，耳毒性，组织穿透力较低等原因，均使其应用受到极大的限制。替考拉宁长期使用替考拉宁的患者身上可能出现红斑、局部疼痛、血栓性静脉炎，偶有皮疹，瘙痒等变态反应发生。除此之外，还有部分患者表现为肝肾功能和中枢神经系统的损害。利奈唑胺利奈唑胺可引起发热，皮疹等过敏反应、肝功能损伤、轻度白细胞计数降低、血小板减少、长期服用还可能引发骨髓抑制病。参考文献•杜志成，等.万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、达托霉素对耐药氧西林金黄色葡萄球菌抗菌活性及药物优弊的研究.中国实用医药.2011年.6(18):242-243•钟南山，等.抗菌药物临床应用指导原则.201532-35•徐俊，等.万古霉素与替考拉宁.国外医药抗生素分册·1999年20（2）67-73•周家军等.利奈唑胺与万古霉素对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌体外抗菌活性.中国药理学杂志.2010年26（8）593-596•巩路等.替考拉宁和万古霉素对临床分离耐甲氧西林葡萄球菌体外抗菌活性比较.中国抗感染化疗杂志.2005年5（6）360-361•林志青等.利奈唑胺和万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染疗效的Meta分析.中华传染病杂志2011年29(6)361-363•万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的药瓶说明书