44病毒性脑炎

1.掌握单纯疱疹病毒性脑炎的诊断、鉴别诊断2.了解病毒性脑炎的治疗原则。本章内容各种生物性病原体侵犯中枢神经系统的实质\被膜&血管等组织,引起急性\慢性炎症性疾病中枢神经系统感染(InfectiousoftheCentralNervousSystem)概念CNS病原体细菌病毒真菌寄生虫螺旋体立克次体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜概念概念中枢神经系统感染脑炎\脊髓炎\脑脊髓炎脑膜炎\脊膜炎\脑脊膜炎脑膜脑炎根据感染部位神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicvirus)血行感染概念直接感染CNS感染途径单纯疱疹病毒性脑炎(HerpesSimplexVirusEncephalitis,HSE)由单纯疱疹病毒引起的急性CNS感染性疾病,又称急性坏死性脑炎，是最常见的病毒性脑炎。概念传播途径密切接触、性接触、飞沫单纯疱疹病毒（HSV）--嗜神经DNA病毒病因&发病机制I型→三叉神经半月节，多见于成年人和儿童；II型→骶神经节，多见于新生儿病因&发病机制潜伏期原发感染特异性免疫力病毒长期潜伏体内感染期非特异性刺激机体免疫力下降潜伏病毒活化三叉神经轴突颅内感染↓↓↓↓↓↓病理非对称性出血(以颞叶内侧&边缘系统&额叶眶面最明显)淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体病理1.任何年龄\季节均可发病(40岁以上多见)多急性起病,潜伏期2~21d(平均6d)前驱症状:发热\咳嗽\卡他\全身不适\头痛\肌痛\嗜睡\腹痛&腹泻等口唇疱疹史(1/4患者)临床表现一般症状：发热\头痛\头晕\轻度脑膜刺激征精神症状突出(69%~85%)：记忆力下降\定向障碍\虚构\淡漠欣快\烦躁不安&幻觉\智力减退1/3病人出现全身性\部分性癫痫发作意识障碍：嗜睡、昏睡，严重者昏迷局灶症状：肢体瘫痪、肌张力增高、病理反射等，多不对称。临床表现2.临床常见症状3.病程数日至1~2个月重症者脑实质广泛坏死&脑水肿引起颅内压增高,脑疝形成而死亡临床表现脑脊液压力轻-中度升高细胞数增多（50~500×10^6/L）,常出现红细胞蛋白轻-中度升高（多低于1.5g/L）糖、氯化物正常辅助检查脑电图弥漫性异常,以颞\额区为主辅助检查疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期局灶性低密度区散布点状高密度(颞叶常见)辅助检查影像学检查--CT额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检查--MRI辅助检查•是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准•可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒脑活检辅助检查病原学检查HSV抗体测定:HSV-IgG特异性抗体滴度呈4倍增加(≥2次)早期快速诊断（PCR）:HSV-DNA(+)辅助检查①口唇或生殖道疱疹史②急性起病，病情重，发热等感染征象突出③脑实质损害的表现：意识障碍、精神症状、癫痫发作、局灶性神经体征④CSF检查符合病毒感染特点：细胞数增多、出现红细胞,糖&氯化物正常临床诊断⑤EEG:以额颞区为主的弥漫性异常⑥CT或MRI:额、颞叶局灶性出血性脑软化灶⑦特异性抗病毒药物治疗有效支持诊断临床诊断•双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势•脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现SHV病毒核酸•脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA•脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定确诊尚需如下检查①带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节②多见于中老年人③有胸腰部带状疱疹的病史④在疱疹后数天或数周发病⑤发热、头痛、呕吐、意识模糊，共济失调、精神异常以及病灶性神经功能缺失体征⑥病变程度相对较轻，预后较好⑦头颅CT无出血性坏死的表现⑧血清及脑脊液检出该病毒抗体和病毒核酸阳性带状疱疹病毒性脑炎鉴别诊断①是病毒性脑炎常见的病因之一•多见于夏秋季，成流行性或散发性发病•病程初期胃肠道症状•发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体偏瘫①恢复较快，在发病2—3周内症状即可自然缓解•脑脊液中PCR检出病毒核酸可帮助诊断肠道病毒性脑炎鉴别诊断①常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂患者②亚急性或慢性病程③表现为意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征④约25%患者MRI可见弥散性或局灶性白质异常⑤PCR检测出脑脊液中巨细胞核酸⑥脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高巨细胞病毒性脑炎鉴别诊断①感染或疫苗接种后急性发病②症状和体征表现多样③表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的病状和体征④重症患者可有意识障碍和精神症状，癫痫发作少见⑤影像学显示皮质下脑蛋白质多发病灶，以脑室周围多见分布不均，大小不一，新旧并存⑥免疫抑制剂治疗有效⑦病毒学和相关抗体检查阴性急性散播性脑脊髓炎鉴别诊断急性散播性脑脊髓炎积极抗病毒治疗原则治疗抑制炎症降低颅内压防止并发症无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):10mg/(kg.d),静滴,q8h,每次1h滴入,14~21d,病情重可延长疗程副作用:点滴部红斑\胃肠功能紊乱\头痛\皮疹震颤\癫痫发作\谵妄或昏迷\血尿&血清转氨酶暂时升高等更昔洛韦:5~10mg/(kg.d),分2~3次静滴14~21d副作用：骨髓抑制治疗1.抗病毒治疗早期治疗是降低死亡率的关键病情严重时用，抑制炎症反应，减轻水肿。地米10~20mg/d，静滴，连用10~14d，然后改泼尼松30~50mgqd，每3~5天减5~10mg，直至停止。治疗3.肾上腺皮质激素2.免疫治疗干扰素：具有广谱抗病毒活性，对宿主细胞损害极小。转移因子：可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞治疗5.对症支持治疗重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡,给予静脉高营养,高热:物理降温\抗惊厥&镇静等脑水肿:早期脱水降颅压,可短程用皮质类固醇加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗4.抗菌治疗合并细菌或真菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素或抗真菌治疗目前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降预后致残率&死亡率较高,重症者预后差取决于疾病的严重程度和治疗是否及时有效患者男性，30岁，因发热、精神异常2天入院。入院前4天出现鼻塞、流涕，上唇疱疹，未治疗。入院前2天开始持续发热，T39℃，胡言乱语，幻觉，发作性抽搐，睡眠增多。病例查体：T39.5℃，上唇疱疹，心肺（-）。嗜睡，对答不切题，时间、地点定向力差，颅神经（-），四肢肌力5级，颈抵抗（+-），克氏征（-）。