局解

局解病例分析一、海绵窦栓塞患者概况男40岁企业经理病因右上唇疖肿刮破后挤压发热并伴剧烈头痛肌肉注射抗生素，病情无好转烦躁不安谵妄入院症状神志清楚但烦躁体温39.5℃右侧唇上疖肿，有脓栓，局部红肿，右面颊部肿胀，右侧上、下眼睑和睑结膜，及球结膜肿胀，右眼球突出，右眼底视网膜静脉淤血、扩张，视乳头水肿，右眼外肌随意运动消失，眼球活动受限，瞳孔扩大，光反应消失，三叉神经眼支分布区感觉障碍，角膜反射消失。白细胞计数20×109/L,中性粒细胞为89％.诊断为右侧感染性海绵窦栓塞。海绵窦的位置位置：蝶鞍两侧，为硬脑膜两层形成的腔隙，腔内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成许多小的腔隙。毗邻前：邻眶上裂内侧部后：邻颞骨岩部尖端内上：与垂体相连内下：与蝶窦仅隔以薄的骨壁外下：与大脑颞叶相邻上外：大脑颞叶前：至眶上裂，毗邻视神经管和颈内动脉床突上段垂体内侧：蝶鞍蝶窦蝶骨下壁：圆孔卵圆孔后：至颞骨岩部尖端，毗邻半月节和颈内动脉管海绵窦的穿行结构和交通关系穿行结构外侧壁：（自上而下）动眼神经、滑车神经、眼神经、上颌神经。内侧壁：与垂体相连窦腔内：颈内A、展N交通关系两侧海绵窦经鞍隔前、后的海绵间窦相交通，形成环状窦。海绵窦的前端与眼上、下静脉相连，窦的后端在颞骨岩部尖端处，分别与岩上、下窦相连；外下方与导静脉相连；向后还与基底静脉丛相连。海绵窦的交通关系由于海绵窦的位置和交通关系，其前端接受眼静脉、翼静脉丛的血流，因而可通过内眦静脉、面深静脉与面静脉通危险三角起于面静脉的内眦静脉，经眼上静脉与颅内的海绵窦相交通，面静脉在口角以上无静脉瓣，该区内有感染可经上述途径导致颅内感染。故两侧口角与鼻根之间的三角形区域称危险三角。面部疖肿可经何途径感染海绵窦1.上唇有丰富的唇静脉丛,患者挤压疖肿以及有许多静脉穿过的口轮匝肌等唇肌不停地运动都能导致感染的蔓延。感染物首先通过唇部的细小静脉,然后通过唇静脉引起血栓性静脉炎,唇静脉注入面静脉,本例右面静脉有感染性栓塞,触之位于面动脉后外方,似有些发硬。2.面静脉可通过内眦静脉、眼上静脉与颅内海绵窦交通。感染可由面静脉内的栓子(脱落的血凝块)经上述途径到达海绵窦,最终导致海绵窦感染性栓塞形成,由于面静脉内通常无瓣膜,静脉血可向任一方向流动,同时由于表情肌在说话、进食时收缩也将挤压感染物质沿静脉管道扩散。3.海绵窦是位于蝶鞍两侧的一对重要的硬脑膜窦,由硬脑膜两层间的腔隙形成,内衬以内皮,但无肌膜。与其他部位的硬脑膜窦不同的是海绵窦内有许多纤维结缔组织小梁经过,使其结构呈海绵状,血流缓慢,因而在感染时易形成栓塞。眼上静脉是海绵窦的主要属支,海绵窦向后在颞骨岩部的尖端处续于岩上窦和岩下窦,其血液汇入此二窦,再分别流入横窦和颈内静脉。高烧,伴剧烈头痛,呕吐起病右上唇疖肿感染烦躁不安和谵妄海绵窦栓塞形成通常起病急骤，伴有高热、眼眶部疼痛及眶部压痛，常伴剧烈头痛、恶心和呕吐，并可出现意识障碍。对该患者体征和症状的解释定位诊断：右侧眼球各向运动障碍、三叉神经眼支布区感觉障碍、瞳孔散大，光反应消失右侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经及Ⅴ脑神经的眼神经和上颌神经。右眼外肌随意运动消失,眼球活动受限Ⅲ支配除上斜肌和外直肌以外的所有眼球外肌,Ⅳ支配上斜肌,Ⅵ支配外直肌，以上三条脑神经受累。右侧上、下眼睑和睑、球结膜肿胀。右眼底视网膜静脉扩张充血和视神经乳头水肿海绵窦和眼上静脉的血液被栓塞阻碍,引起汇入眼上静脉的视网膜中央静脉充血和眶内结构水肿,眼神经和上颌神经支配前额、鼻部和面上部的躯体感觉,此二神经受累使患者的上述部位有感觉障碍。右额部感觉障碍甲状腺功能亢进甲状腺的位置什么是甲亢？是指由于甲状腺本身或甲状腺以外的多种原因引起的甲状腺激素增多，进人循环血中，作用于全身的组织和器官，造成机体的神经、循环、消化等各系统的兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的疾病的总称。甲状腺功能亢进症((hyperthyroidism，简称甲亢)，是指甲状腺本身的病变引发的甲状腺毒症。其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。甲亢症状有哪些?甲亢的症状表现较多，比如：多食、消瘦、多汗、激动、怕热、多汗、体重减轻等，一般还有心血管系统疾病的症状，如心悸、心律不齐、心绞痛等，很容易让人误会是得了心脏病。也有一些甲亢患者出现皮肤异常的表现，比如皮肤变得潮湿、瘙痒，肌无力、疼痛等。大部分的甲亢人群有3项以上的上述症状，根据这些症状比较容易想到病人可能患了甲亢。甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、rT3血清TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标FT3、FT4与甲状腺激素的生物效应密切相关，且不受TBG的影响，是诊断临床甲亢的首选指标。TT3、TT4受血中蛋白含量的影响，其意义较FT3、FT4低。（妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症）rT3是T4降解的产物，在一定程度上也能反映甲状腺的功能。病例分析患者女性,32岁,小学教师;因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月而就诊。患者自诉近3个月以来经常易怒,性情急躁,容易激动,好哭,夜间失眠,怕热,多汗,食欲亢进,但体重不断减轻,月经失调。检查发现病人消瘦,体温36.7℃,脉搏105次/min,两手颤动,眼球轻度外突;颈部两侧明显肿胀,从后方双手触诊其颈部,可触到肿大的甲状腺,并随吞咽上、下移动,两侧对称,呈弥漫性肿大,腺体表面光滑,无结节。测定基础代谢率中度增高,血清中T3、T4明显高出正常值。诊断为甲状腺功能亢进。肿大的甲状腺随吞咽上、下移动的解剖学基础是什么?在甲状腺两侧叶内侧和峡的后面，假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨和气管软骨的软骨膜愈着，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺固定于喉和气管壁上。因此肿大的甲状腺随吞咽上、下移动。肿大的甲状腺有可能压迫哪些器官,并引起什么症状?甲状腺弥漫性肿大,向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等,引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等;如向后外方压迫交感干时,可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等,称为Horner综合征。若行外科手术治疗应作何切口?须经哪些层次方可显露甲状腺?甲状腺大部切除术是目前治疗甲状腺功能亢进的常用而有效的方法之一。多采用颈根部横切口,依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。其中气管前筋膜在此处形成甲状腺鞘,称甲状腺假被膜。手术中应避免损伤哪些结构?由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行,甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系,故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。另外,甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙,术中注意保护甲状旁腺。术后声音嘶哑的可能原因是什么?术后出现声音低钝或嘶哑,可能是损伤了喉上神经外支或喉返神经。谵妄由于里热过盛或痰火内扰等原因，以致意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失常，或有兴奋激动等症状。