ERAS在普外科的应用与实践

目录•ERAS理念的起源、含义•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍疲乏运动受限、半饥饿引流管/鼻饲管、束带外科手术康复延迟ERAS——一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术丹麦HKehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）图1减轻应激反应的干预措施ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院vs患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者百分比%依从性（%)）症状30天并发症患病率再入院ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功手术住院时间腹腔镜胆囊切除门诊腹腔/宫腔镜子宫切除术门诊，1天腹腔镜胃食管反流术门诊，1天主动脉瘤手术3-4天颈动脉内膜剥脱术1-2天乳腺切除术门诊，1天肺切除术1-2天前列腺切除术1-2天结肠切除术2天门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例多个领域已制定了相应的ERAS指南共识NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册目录•ERAS理念的起源、含义•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示ERAS的实施离不开多学科有效协作1.麻醉方法的改进–联合局部麻醉–常规手术日晨口服葡萄糖水–减少阿片类药物的用量–早苏醒、早拔管2.液体治疗–以病人的需求为目标的导向治疗–避免液体过多导致的胃肠道水肿–以口服补充为主3.围术期疼痛治疗–预防性镇痛：包括术前、术中和术后–多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施–体温监测和保温–抗血栓治疗普外科——ERAS应用最早、最为成功的领域早在2005年，已发布欧洲版ERAS专家共识指导临床工作2009年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识2009年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南2012年，ERAS学会发布普外科三大ERAS指南，规范临床工作胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后ERAS要求对患者进行术前宣教术式推荐胰十二指肠切除术•所有患者在术前应接受专门的咨询服务•针对手术和麻醉过程的术前宣教可能会减少恐惧和焦虑，提高术后的恢复和出院。•可通过个人辅导、提供传单册子或多媒体信息等方式。•解释手术过程，鼓励病人完成一些任务，可改善围手术期的进食、术后早期活动、控制疼痛、呼吸锻炼，从而减少并发症发生。•对确定进行改道或持续漏口的患者应该在术前进行肠道漏口治疗的护理培训，为手术做准备并减少术后住院时间择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830ERAS关于术前禁食的要求术前2小时术前6小时手术禁食透明液体禁食固体食物ERAS对术前营养支持的建议•胰十二指肠切除术前人工营养支持（artificialnutrition）不是必须的。•但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂或术前肠内营养ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐手术推荐胰十二指肠切除术术前使用长效镇静药物并未显示临床获益，不推荐常规使用；短效抗焦虑药物可以用在插入硬膜外导管时使用择期结肠手术不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理直肠、盆腔择期手术使用长效苯二氮卓类药物无获益。短效苯二氮卓类药物可在年轻患者插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患者（60岁）ERAS建议术前抗血栓治疗推荐：患者应穿好合适的弹力袜，有间歇性充气加压装置，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌患者的预防应延长28天。推荐：患者应穿好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。大肠癌或其他静脉血栓风险增加患者的预防应考虑延长28天。直肠、盆腔择期手术择期结肠手术胰十二指肠手术推荐：低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者ERAS推荐术前预防性抗生素治疗•预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。•术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期预防镇痛的机制AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-1985变量疼痛评分镇痛药物需求量给予首次补救镇痛药物的时间硬膜外麻醉组+++局麻组？++NMDA组0？？NSAID组？++阿片组0？？荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；不同预防镇痛措施的效果对照注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.胰十二指肠切除术前内镜胆管引流推荐：血清胆红素浓度250mmol/L的患者，术前不应该进行常规的内镜胆管引流。ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉硬膜外麻醉•推荐中胸段硬膜外麻醉。一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物•结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案胰十二指肠切除术择期结肠手术ERAS对切口及术式选择的推荐手术推荐胰十二指肠切除术手术切口的选择由外科医生决定，应该有足够的长度以确保手术视野。择期结肠手术如果专业条件允许，建议结肠切除术采用腹腔镜手术。直肠、盆腔择期手术目前直肠癌一般不建议做腹腔镜切除术，除非是出于专门设计的临床试验。ERAS要求预防术中低体温胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术体温36℃NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到37℃麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖ERAS要求避免常规放置鼻胃管放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施三大指南对常规放置鼻胃管的推荐：胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术ERAS对术中体液管理的建议胰十二指肠切除术择期结肠手术平衡晶体液优于0.9％的生理盐水•推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。•围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量•在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体•以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长•低血压时使用血管加压素•术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液ERAS不鼓励腹腔引流择期结肠手术直肠、盆腔择期手术不鼓励常规引流，因为可能会影响术后患者的早期活动骨盆引流不应作为常规项目ERAS在普外科围术期的应用术前术中术后麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估8成患者术后经历中-重度疼痛AnesthAnalg2003;97:534–40.疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛ERAS推荐普外科术后采取多模式镇痛胰十二指肠切除术择期结肠手术直肠、盆腔择期手术NSAIDs类药物在多模式镇痛中具有重要意义轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科如:开胸术、上腹部手术大血管(主动脉)手术、全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症)氟比洛芬酯10