隧道土建结构定期检查记录表

云南建设基础设施投资股份有限公司滇南分公司表单规格：印刷□制作□单面表格□双面表格□2联单□3联单□横表□竖表□编号：YNJT-DN-YH高速公路隧道土建结构定期检查记录表隧道名称：隧道编码：养护单位：路线名称：路线编码：上次检查日期：年月日本次检查日期：年月日里程桩号项目名称检查内容状况描述判定结论洞口山体有无滑坡、岩石有无崩塌的征兆；边坡、碎落台、护坡道等有无缺口、冲沟、潜流涌水、沉陷、塌落等山体无滑坡，无沉陷、塌落现象。排水沟有冲刷现象采取措施处理护坡、挡土墙有无裂缝、断缝、倾斜、鼓肚、滑动、下沉或表面风化、泄水孔堵塞、墙后积水、周围地基错台、空隙等护坡、挡土墙无裂缝、断缝、倾斜、鼓肚、滑动、下沉或表面风化、泄水孔堵塞、墙后积水、周围地基错台、空隙现象洞门墙身有无开裂、裂缝墙身无开裂、裂缝衬砌有无起层、剥落衬砌无起层、剥落结构有无倾斜、沉陷、裂缝结构无倾斜、沉陷、裂缝混泥土钢筋有无外露混泥土钢筋无外露衬砌衬砌有无裂缝、剥落衬砌无裂缝、剥落衬砌表层有无起层、剥落衬砌表层无起层、剥落墙身施工缝有无开裂、错位墙身施工缝无开裂、错位洞顶有无渗水漏水、挂冰洞顶无渗水漏水、挂冰路面路面有无塌（散）落物、油污、滞水、结冰或堆冰等；路面有无拱起、沉陷、错台、开裂、滑冰路面无塌（散）落物、油污、滞水、结冰或堆冰等；路面有无拱起、沉陷、错台、开裂、滑冰检修道道路有无毁坏、盖板有无缺损；栏杆有无变形、锈蚀、破损等道路无毁坏、盖板有无缺损；栏杆无变形、锈蚀、破损等排水设施结构有无破损，中央窖井盖、边沟盖板等是否完好，沟管有无开裂漏水；排水沟（管）、积水井等有无淤积堵塞、沉沙、滞水、结冰等结构无破损，中央窖井盖、边沟盖板等是否完好，沟管无开裂漏水；排水沟（管）、积水井等有无淤积堵塞、沉沙、滞水、结冰等吊顶吊顶板有无变形、破损；吊杆是否完好等；有无漏水（挂冰）吊顶板无变形、破损；吊杆是否完好等；无漏水（挂冰）内装表面有无脏污、缺损；装饰板有无变形、破损等表面无脏污、缺损；装饰板无变形、破损等备注：隧道定期检查频率应不少于1次/年。云南建设基础设施投资股份有限公司滇南分公司表单规格：印刷□制作□单面表格□双面表格□2联单□3联单□横表□竖表□检查人：记录人：