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5-HT3受体拮抗剂简介主讲人：苏凤云时间：2013年9月27日呕吐1、人体的本能：将食入胃内的有害物质排除，保护人体。2、频繁、剧烈的呕吐：妨碍饮食，导致失水，电解质紊乱，酸碱平衡失调，营养障碍；发生食管贲门粘膜裂伤等并发症。呕吐中枢位于延髓，有两个不同作用的呕吐机构：一是神经性反射中枢，一是化学诱导区（CTZ）,接受引起呕吐的各种化学性刺激。化疗药物刺激胃肠道粘膜，致粘膜上的嗜铬细胞释放5-HT等神经递质，5-HT与5-HT3受体结合产生的神经冲动由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而致呕吐；化疗药物及其代谢产物直接刺激CTZ，然后通过神经递质受体进而传递致呕吐中枢引发呕吐；感觉精神直接刺激大脑皮层通路导致呕吐，多见于预期性呕吐。5-HT、多巴胺、P物质是引起化疗呕吐反射的主要神经递质。呕吐的机制：•化疗相关性恶心呕吐的类型：常用止吐药物•1、多巴胺受体拮抗剂：代表药物是甲氧氯普胺，与糖皮质激素连用可增加疗效并减轻毒副作用，但长期反复或大剂量使用因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而引起神经中枢抑制或锥体外系反应。•2、5-HT3受体拮抗剂：5-HT3受体拮抗剂通过阻断因小肠5-HT3过度释放引起的迷走神经传入兴奋导致的呕吐反射，多用于治疗化疗所致的急性呕吐，另外其对放疗、肠梗阻、肾衰及大脑受伤所致的恶心以及由多种原因引起的顽固性恶心也有效。代表药物：第一代的昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、多拉司琼，第二代的帕洛诺司琼。•3、神经激肽-1（NK-1）受体拮抗剂：与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐有效，代表药物：阿瑞吡坦、福沙吡坦、卡索匹坦。•4、糖皮质激素：作用机理尚不明，有人认为能使CTZ受体膜稳定化，主要用于化疗时用作预防性止吐药。5、精神类药物：苯二氮类（如：劳拉西泮、奥氮平等）。6、吩噻嗪类药物：氯丙嗪。常用5-HT3受体拮抗剂分类及上市历史•两代5-HT3受体拮抗剂的比较：作用特点：1：各品种与5-HT3亲和力相似，半衰期9小时；2：肝肾功能异常不必调整剂量；3：个体差异大，建议从最小有效剂量开始给药。对各类呕吐控制率：1：高剂量顺铂：48%-73%2：中致吐性抗癌药物：60%-85%3：对迟发性呕吐控制不佳：CR率：28%4：对预期性恶心/呕吐控制不佳。常见的副作用：头晕/头痛，腹部不适，便秘，嗜睡，腹泻，偶有转氨酶升高。作用特点：1：5-HT3受体亲和力是第一代的30-100倍；2：药物血浆半衰期长达40小时。临床疗效：1：对急性恶心、呕吐的控制率并不优于第一代拮抗剂；2：对中致吐性抗癌药物所致迟发性呕吐的控制率明显优于第一代。3：副作用与第一代相似或较轻。FDA批准的适应症（2003.7.25）1：中高致吐性化疗药物引起的急性呕吐；2：中致吐性化疗药我引起的迟发性呕吐。第二代第一代第一代5-HT3受体拮抗剂常见不良反应比较格拉司琼昂丹司琼心肝肾功能不全者用药安全性比较昂丹司琼格拉司琼作用特点总结：•1、能用于预防及治疗急性及延迟呕吐。•2、唯一能治疗突发性呕吐的5-HT3受体拮抗剂•3、单一剂量与恩丹西酮（昂丹司琼）三剂疗效相当。•4、无明显的药物相互作用。•5、肝肾功能不全无需调整剂量•6、心脏病患者使用不受限制•7、老年患者和儿童可安全使用。格拉司琼与昂丹司琼止吐时效比较：帕洛诺司琼、阿扎司琼与昂丹司琼疗效比较：帕洛诺司琼：•帕洛诺司琼特有的新结合位点是高亲和力和超长半衰期的物质基础：其诱导5-HT3受体内陷，受体结合位点减少54%，从而发挥长效拮抗作用。帕洛诺司琼常见不良反应：NCCN止吐指南（2009）：帕洛诺司琼成为预防重度CINV首选止吐用药•迟发型呕吐治疗的专家共识：抗肿瘤药物临床应用指导原则：•1．化疗所致呕吐：根据患者化疗呕吐风险分级及病情需要选用相应的止吐药•①高致吐风险药物化疗：联合应用5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK1受体拮抗剂。低治疗指数止吐药（甲氧氯普胺、丁酰苯类和吩噻嗪类）不作为首选药物，仅用于无法耐受上述止吐药或效果不佳者。•②中致吐风险药物化疗：5-HT3受体拮抗剂和地塞米松二联治疗。•③低致吐风险药物化疗：地塞米松止吐。•④极低致吐风险药物化疗：不必常规应用止吐药。•⑤既往用药后呕吐控制不佳者：化疗前提前个体化给予止吐药，如单次应用地塞米松、口服甲氧氯普胺或吩噻嗪等。•⑥预防化疗后迟发性呕吐：地塞米松和阿瑞吡坦二药联合，可应用于所有接受顺铂和其他高致吐风险药物化疗的患者。•2．放疗所致呕吐：口服或静脉应用5-HT3受体拮抗剂，合用或不合用口服地塞米松。•3．预防用药：治疗前可口服抗焦虑药物（劳拉西泮、阿普唑仑等）。