72慢性肾脏病的护理

慢性肾脏病的护理张灿描述慢性进展性肾脏疾病的名词•慢性肾功能不全•慢性肾衰竭（CRF）•尿毒症•终末期肾衰（ESRF）•终末期肾病（ESRD）•慢性肾脏病（CKD）2001年美国肾脏病基金会（NKF）首次提出。接受肾脏替代治疗终末期临床表现的描述大多医生更倾向于肾功能相对较差的患者，对早期关注不够强调肾功能的慢性进行性下降慢性肾脏病（CKD）无论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且时间持续时间≧3个月都可诊断为CKD。其中肾损害指：1.病理学方面的异常；2.有反映肾脏损害的血、尿成分的改变或影像学检查的异常。肾功能下降指：GFR60mL/min/[1]。[1]王海燕，王梅.慢性肾脏病及透析的临床实践指南（符评述）[M].北京：人民卫生出版社,2003:1-301.4分期GFR（ml/min)1期正常≧90肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度，2期轻度下降60-893期中度下降30-59肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害。4期GFR严重下降15-29肾功能丢失达到80~90%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等5期GFR15肾衰竭肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采用透析或肾移植等替代治疗。慢性肾脏病的分期CKD早期干预的意义•CKD1-2期患者占CKD患者总数的90%[2]。•发现越晚，GFR每年下降越快，进入到终末期肾衰竭越快，早期发现CKD并采用适当的措施减慢GFR下降率，能够延缓CKD的进展，甚至使一部分患者无需替代治疗[3]。[2][3]刘章锁，王沛.K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义.中国实用内科杂志[J].2008.1(28):21-24.CKD流行病学特征•据有关统计美国慢性肾脏病的患病率已高达10.9%，据我国部分报告，慢性肾脏病的发病率约为8%~10%，在人类死亡原因中占第五位至第九位，是人类生存的重要死亡威胁之一•在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:•肾炎•糖尿病肾病•高血压肾损害CKD临床表现CRF的代偿期和失代偿早期,患者可以无症状,或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。CRF中度以后，上诉症状更趋明显。在晚期尿毒症时可出现急性心衰、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等，甚至有生命危险CKD临床表现消化系统:厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留－心衰神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着骨骼系统：肾性骨病其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡实验室检查•血常规：Hb多在80g/L以下，重者可低于40g/L,红细胞及红细胞比容降低；血小板正常或降低；感染或严重酸中毒时白细胞数可生高；血沉多加快。•尿液检查尿蛋白为+~+++，晚期尿蛋白可减少；尿沉渣镜检有红细胞、白细胞和蜡样管型等；晨尿渗透压多450mmol/L，夜尿多，晚期尿相对密度固定。•肾功能检查及血生化检查•B超及X线平片双肾缩小。治疗•Ⅰ期：原发病治疗；严格控制血糖、血压和应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB)等[4]。•Ⅱ期：预估疾病的进展速度并采取积极措施延缓CKD的进展及进展速度（常见因素：血容量急剧下降，肾毒性药物，泌尿系梗阻，血压大幅波动）[5]。•Ⅲ期：3期以后会出现明显的并发症：高血压、贫血、钙磷代谢紊乱，神经病变等，此期重点为评价和治疗并发症[6]。•Ⅳ期：为替代治疗做准备，积极治疗合并症，移植前组织配型，血透、造瘘等等[7]。•Ⅴ期：替代治疗，并发症和合并症的治疗[8]。[4]-[8]刘章锁，王沛.K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义.中国实用内科杂志[J].2008.1(28):21-24.治疗A治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素：如纠正水钠缺失、及时的控制感染、解除尿路梗阻、治疗心衰、停止肾毒性药物的的使用B延缓慢性肾衰的发展：（一）饮食治疗:(1)限制蛋白饮食（2）高热量摄入（3）其他:钠和钾的摄入、低磷、控制饮水（二）必须氨基酸的摄入（三）控制全身性和肾小球内高压：首选血管紧张素Ⅱ抑制药(四)其他高脂血症的治疗C治疗并发症并发症的治疗（一）水、电解质失调1.钠、水平衡失调2.高钾血症如果高钾血症6.5mmol/ml,出现心电图高钾表现，甚至肌无力必须紧急处理，3.代谢性酸中毒4.钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症应积极限制高磷饮食和使用肠道磷结合药。并发症的治疗（二）心血管和肺并发症1.高血压多数是是容量依赖性患者宜减少水盐的摄入，可慎重的使用利尿剂，透析的患者可用透析超滤脱水。2.尿毒症性心包炎3.心力衰竭:清除钠水潴留，使用较大剂量的呋噻米，必要时做透析超滤4.尿毒症肺炎：透析迅速获得效果并发症的治疗（三）血液系统并发症可给予叶酸，VB12，力蜚能口服，EPO皮下注射（四）感染可选用肾毒性小的抗生素（五）神经系统和肌肉系统症状骨化三醇和EPO可改善肌病症状（六）其他糖尿病肾病患者可随着GFR不断下降可调整胰岛素的用量一般亦逐渐减少，皮肤瘙痒的可用控制高磷和透析对部分患者有效，早期肾衰患者不亦妊娠替代治疗1血液透析2腹膜透3肾移植护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质的摄入，消化吸收功能紊乱等因素有关。2.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。3.有皮肤完整性受损的危险与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关4.活动无耐力与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。5.有感染的危险与机体免疫力低下、白细胞功能异常、透析等有关。护理措施•1）蛋白质：没有进行肾脏替代治疗且GFR50ml/min时，应限制，且优质蛋白应占到50%以上，0.6~0.8g/(kg.d)•2）热量：足够的热量。•3）慢性肾衰病人胃肠道症状较明显，加强口护•4）必要氨基酸（EAA）：餐中服用开同•5）维生素：补充各种维生素•5）监测肾功能及营养状况：血尿素氮、肌酐、血清白蛋白等。护理措施•1）饮食：①钠盐：2~3g为宜，②水与尿量：尿量500ml或有严重水肿需量出为入。③钾盐：少尿者少用或忌用富含钾的食物④钙盐：适当补钙及活性维生素D⑤磷盐：少用或忌用富含磷的食物•2）维持与监测水平衡•3）监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调小贴士食盐(牙膏盖装满时约为3克)5ml酱油相当于1g盐。但要注意，低盐饮食，不能吃咸菜、泡菜、榨菜、咸面包、油条等，透析患者摄食的蛋白可相应提高，血液透析病人的蛋白摄入量为1.0~1.2g/kg·d,腹膜透析为0.8~1g/kg·d。同时给予高糖类高脂肪，以供给充足的热量，保持机体的正氮平衡不显性失水每天约500~600ml，再加上前一天尿量的总和；每天尿量在1000mL以上而又无水肿者，可不限制饮水量。小贴士含磷高的食物（1）乳制品：奶类，优格，乳酪，优酪乳，发酵乳。（2）干豆类：红豆，绿豆，黑豆。（3）全谷类：莲子，薏仁，糙米，全麦制品，小麦胚芽。（4）内脏类：猪肝，猪心，鸡胗。（5）坚果类：杏仁果，开心果，腰果，核桃，花生，瓜子，栗子，芝麻。（6）其他：健素糖，酵母粉，碳酸饮料，巧克力，可可，蛋黄，鱼卵，肉松。小贴士含钾高的食物有鲜蚕豆、马铃署、山药、菠菜、苋菜、海带、紫菜、黑枣、杏、杏仁、香蕉、核桃、花生、青豆、黄豆、绿豆、毛豆、羊腰、猪腰、糙米、燕麦、马铃薯、南瓜、薏米、荞麦、全麦食品、杏干、梅干、葡萄干、花生、杏、香蕉、小麦胚芽、哈密瓜、樱桃、芒果、橘子、瓜子、沙丁鱼、酸奶、牛奶、柳橙、木瓜、海带、巧克力、烤红薯、柑橘、苹果、杏、红枣、葡萄、花椰菜、鹅肉、大豆、黑豆、红豆、绿豆、菠菜、土豆等。家禽类、鱼和瘦肉含钾量也高。蔬菜类：深色蔬菜类(尤其是红苋菜、绿苋菜）、空心菜护理措施•1)皮肤护理：衣着宽松柔软，长期卧床者变换卧位，水肿病人皮肤菲薄，避免破损感染，肌注时将水肿皮肤推向一侧，拔针后延长按压时间。•2）皮肤观察：观察皮肤有无红肿、破损和化脓等情况。•3）休息与体位：严重者卧床，抬高双下肢，阴囊水肿者吊带托起，减轻后活动避免劳累。•4）对于皮肤瘙痒的病人，要经常减指甲以防抓伤皮肤护理措施•1）病情较重或心力衰竭者：绝对卧床•2）贫血严重者：卧床，活动或时动作缓慢，以免发生头晕。•3）积极纠正贫血，观察用药后反应，如头痛、高血压等，定期复查血红蛋白和红细胞比容等。•4）使用降压药者避免发生体位性低血压（尤其是夜间）。护理措施•1）监测感染征象：体温、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、白细胞计数等•2）预防感染：定期通风，空气消毒，特别注意有无留置针和留置尿管等部位的感染，加强口腔和会阴部护理。卧床患者翻身叩背，预防坠积性肺炎•3）用药护理：遵医嘱合理使用肾毒性低的抗菌药物，