炎性肌病PPT

炎性肌病主讲者：刘梦时间：2017-04-261概述2病因和发病机制3临床表现4实验室检查目录5诊断6鉴别诊断7治疗一、概念定义炎性肌病是一组以对称性四肢近端肌无力为特征的横纹肌非化脓性炎症性肌病。流行病学1863年，德国Wagner首先报道PM1887年，Unverrecht报道DM患病率：5-8/10万，儿童：DMPM年龄：双峰性（5-14岁，40-60岁）男：女=1:2分类多发性肌炎（PM）皮肌炎（DM）：典型皮肌炎、无肌病性皮肌炎、无皮炎的皮肌炎恶性肿瘤相关DM或PM儿童期DM或PM结缔组织病伴发的PM或DM包涵体肌炎其它（嗜酸粒细胞肌炎，局灶结节性肌炎）二、病因与发病机制病因遗传因素病毒感染免疫异常发病机制PMDM外周血活化T细胞明显增多活化B细胞明显增多肌细胞和肌内膜大量CD8+T细胞CD8+T细胞少肌束膜和血管周围区B细胞少大量B细胞，CD4+T细胞，血管壁膜攻击复合物（MAC）肌细胞表面抗原类型MHC-IMHC-II免疫异常细胞免疫为主体液免疫为主组织损伤肌纤维小血管损伤在先，激发肌肉损伤三、临床表现一般情况发热乏力、厌食、体重减轻肌肉受累通常为亚急性或隐袭性起病（数周或数月）主要累及四肢近端肌肉，最突出的表现是肌无力和肌肉耐力下降最常累及近端肌群（颈部、骨盆、大腿和肩带肌），表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累罕见爆发型表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭皮肤受累向阳疹：眶周披肩征：项背部披巾样分布V形疹：颈前区Gottron征：MCP、PIP、DIP、腕关节、肘关节、膝关节伸面技工手：手指表面粗糙、脱屑及皲裂甲周红斑注：MCP掌指关节，PIP近端指间关节，DIP远端指间关节无肌病性皮肌炎具有皮肌炎特征性皮损，皮损出现至少2年无肌无力、肌痛、吞咽困难肌酸激酶至少2年无异常肌肉活检HE染色符合皮肌炎病理改变易并发肺间质病变和肿瘤无肌病性皮肌炎短暂一过性皮疹或不确定性皮疹肌肉活检有典型肌肉病理改变常易误诊为多肌炎内脏受累呼吸系统间质性肺炎、肺纤维化、吸入性肺炎等，可表现为胸闷、气短、咳嗽、咳痰、呼吸困难和发绀等。喉部肌肉无力可造成发音困难和声哑等，膈肌受累可表现为呼吸表浅、呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。消化系统常累及咽、食管上段，表现为吞咽困难、喝水呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠受累导致蠕动减慢引起反酸、食管炎、上腹胀痛和吸收障碍等。心脏无症状性心电图改变、心律失常、心衰肾脏蛋白尿、血尿、肾衰竭四、实验室检查一般检查：血常规、ESR等血清肌酶谱自身抗体肌电图肌活检血清肌酶谱肌酸激酶（CK）、醛缩酶、AST、ALT、LDH增高以CK升高最敏感，可用来判断病情的进展情况及治疗效果，但与肌无力的严重性并不完全平行肌酶的改变常先于肌力、肌电图的改变自身抗体肌炎特异性抗体（myositis-specificautoantibodies,MSAs）肌炎相关性抗体（myositis-associatedautoantibodies,MAAs）1.抗氨基酰tRNA合成酶（aminoacyl-tRNAsynthetase,ARS）抗体：如抗Jo-1抗体、抗PL-7抗体、抗PL-12抗体、抗EJ抗体等2.抗信号识别颗粒（signalrecognitionparticle,SRP）抗体3.抗Mi-2抗体1.抗Ku-72抗体2.抗Ku-86抗体3.抗PM-Scl抗体肌电图肌源性损害1.典型表现为低波幅、短程多相波2.插入性激惹增强，正锐波，自发性纤颤波3.自发性、杂乱、高频放电晚期可出现神经源性损害，呈神经源性和肌源性的混合相10%-15%患者无明显异常肌活检PM1.肌纤维大小不一、变性、坏死、再生及炎细胞浸润2.MHC-I类分子上调，CD8+T淋巴细胞浸润呈灶性分布在肌纤维周围及肌纤维内DM1.肌肉束间隔及血管周围炎，以B细胞及CD4+T淋巴细胞浸润为主2.束周萎缩是DM特征性表现3.皮肤可出现液化和空泡变性4.毛细血管床减少，纤维蛋白血栓和毛细血管闭塞，密度减低，其余扩张五、诊断BOHAN&PETER（1975）标准国际肌病协作组（ENMC）标准（2004）BOHAN&PETER（1975）标准1.对称性近端肌无力肢带肌和颈前伸肌对称性无力，持续数周至数月，伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。2.肌酶升高血清肌酶升高，如CK，醛缩酶，ALT，AST，LDH。3.肌电图有肌源性损害三联征改变：时限短、小型的多相运动电位；纤颤电位，正弦波；插入性激惹和高频放电。4.肌肉活检异常I型和II型肌肉纤维变性、坏死，细胞吞噬，再生，嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出。5.典型的皮肤损害向阳性皮疹，Gottron征。PM：确诊符合1-4条DM:确诊符合第5及1-4条中任3条拟诊符合1-4条中任3条拟诊符合第5及1-4条中任2条可疑符合1-4条中任2条拟诊符合第5及1-4条中任1条肌活检的标准无特异性拟诊及可疑病例不一定做肌活检不能区分PM和气体炎性肌病诊断过度敏感性高特异性低国际肌病协作组（ENMC）建议IIM分类标准（2004）一、临床标准包括标准1.常大于18岁发作，非特异性肌炎及DM可在儿童期发作2.亚急性或隐匿性发作3.肌无力：对称性，近端远端，颈屈肌颈伸肌4.DM典型的皮疹：眶周水肿性紫红色皮疹，Gottron疹，V型疹，披肩征排除标准1.IBM的临床表现：非对称性肌无力，腕/手屈肌与三角肌同样无力或更差，伸膝和/或踝背屈与屈髋同样无力或更差2.眼肌无力，特发性发音困难，颈伸颈屈无力3.中毒性肌病（药物性），内分泌疾病（甲亢，甲旁亢，低甲），淀粉样变，家族性肌营养不良病或近端运动神经病（即SMA）二、血清肌酶水平升高三、其它实验室标准1.肌电图：肌病性改变2.MRI：T2显示肌组织内弥漫或片状信号增强（水肿）3.肌炎特异性抗体四、肌活检（A-I）A.炎性细胞（T）包绕和浸润至非坏死肌内膜B.CD8+T细胞包绕非坏死肌内膜但浸润至非坏死肌内膜不确定或明显的MHC-I类分子表达C.束周萎缩D.小血管MAC沉积，或毛细血管密度降低，或EM见内皮细胞中有管状包涵体，或束周纤维MHC-I类表达E.血管周围，肌束膜有炎性细胞浸润F.肌内膜散在的CD8+T浸润，但是否包绕或浸润至肌纤维不肯定G.大量的肌纤维坏死为突出表现，炎性细胞不明显或只有少量散布在血管周，肌束膜浸润不明，MAC沉积于小血管或EM见烟斗柄状毛细血管，但内皮细胞中是否有管状包涵体不确定H.可能是IBM表现：镀边空泡，碎片性红纤维，细胞色素过氧化物酶染色阴性。I.MAC沉积于非坏死肌纤维内膜，及其他提示免疫病理有关的肌营养不良。判定标准确诊PM1.所有临床标准除外皮疹2.CK升高3.肌活检包括A，除外CDHI拟诊PM1.所有临床标准除外皮疹2.CK升高3.其他实验室指标1/34.肌活检包括B，除外CDHI确诊DM1.所有临床标准2.肌活检包括C拟诊DM1.所有临床标准2.肌活检包括D或E，或CK升高，后其他实验室标准1/3无肌病性皮肌炎1.典型皮疹2.皮肤活检毛细血管密度降低，沿真皮-表皮交界处MAC沉积，MAC周大量角化细胞3.没有客观的肌无力4.CK正常5.EMG正常6.肌活检无典型的DM表现可疑无皮炎性皮肌炎1.所有临床标准除外皮疹2.CK升高3.其他实验室指标1/34.肌活检包括C或D非特异性肌炎1.所有临床标准除外皮疹2.CK升高3.肌活检包括E或F，除外所有其他表现免疫介导的坏死性肌炎1.所有临床表现除外皮疹2.CK升高3.其他实验室指标1/34.肌活检包括G，除外所有其他表现国际肌病协作组（ENMC）建议IIM分类标准（2004）特点增加了临床排除标准增加了MRI和肌炎特异性抗体为实验室指标细化了肌活检标准及病理排除标准提高诊断正确率六、鉴别诊断包涵体肌炎代谢性肌病药物性肌病肌营养不良感染相关性肌病。。。。七、治疗改善肌力，保护脏器其他免疫抑制剂激素糖皮质激素强的松1-2mg/kg/d严重者甲强龙200mg/d以上或大剂量甲强龙500-1000mg/d，连用3天病情控制后逐渐减量，病情最大程度改善约需1-6月减至强的松0.1mg/kg/d后维持数月或数年，疗程一般不少于2年激素可引起疾病，应与肌炎复发鉴别糖皮质激素治疗失败的可能原因诊断是否正确，治疗剂量是否充分，是否有激素性肌病病程过长，老年患者，重要脏器受累肌炎特异性自身抗体阳性，如抗合成酶抗体阳性，抗SRP抗体阳性合并恶性肿瘤20%-30%患者对单一激素治疗12周肌力无改善，应认为对激素无反应，应加用免疫抑制剂免疫抑制剂药物剂量适应症MTX7.5-20mg/W肌病；DM皮疹AZA2-3mg/kg/d肌病MTX+AZA用于MTX/AZA单用无效MMF1.0gBid肌病；DM皮疹；ILD早期病变治疗CTXILD诱导治疗，偶用于DM，对肌病无效HCQ0.2-0.4g/dDm皮疹，对肌病无效CsA3-5mg/kg/d肌病；ILD维持治疗；常用于MTX或AZA无效者其他治疗•生物制剂TNF-a拮抗剂利妥昔单抗共刺激分子（CD28/CTLA4Ig）拮抗剂细胞黏附分子干扰剂•康复锻炼•口服肌酸可改善肌肉功能•维生素D增加调节性T细胞活性抑制IL-1、IL-2、IL-6、TNF-a抑制B细胞增生及抗体合成