炎症性肠病

炎症性肠病inflammotaryboweldisease，IBD西安交通大学第一医院消化内科宋政军炎症性肠病（IBD）是一类原因不明的，以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病包括克罗恩病Crohn’sdisease溃疡性结肠炎ulcerativecolitis溃疡性结肠ulcerativecolitis，UC一、概述introduction㈠定义definition是一种病因不明的慢性非特异性溃疡性直肠和结肠炎好发部位：大肠，直、乙状结肠病理改变：以溃疡形成为特征临床表现：腹泻、粘液脓血便腹痛、里急后重㈡流行病学epidemiology⒈发病率incidence地区差异：欧美多见，亚非少见我国发病率低且轻种族差异：白种人＞有色人种犹太人＞非犹太人⒉发病年龄age：20～40岁（65%）⒊发病性别sex：男女几乎相等二、病因与发病机制etiologyandpathogenesis病因与发病机制目前不明⒈感染因素infectiousfactors⒉遗传因素hereditaryfactors⒊精神因素psychogenicfactors⒋免疫异常immunedisorders㈠感染因素infectiousfactors大肠杆菌病毒可能性最大难辨梭状芽孢杆菌毒素㈡遗传因素hereditaryfactors种族差异家族多发单卵双胎发病一致性HLA-DR2：患者频率＞普通人HLA-B27基因㈢免疫异常immunedisorders⒈依据伴肠外自体免疫性疾病表现自身抗体、免疫复合物淋巴细胞间接细胞毒作用结肠病变中淋巴、浆、巨核和肥大细胞↑肾上腺皮质激素治疗可缓解⒉发病机制结肠粘膜上皮细胞粘膜的通透性改变抗原进入肠粘膜抗体、细胞因子、炎症介质、氧自由基免疫反应与炎症变化损害肠粘膜分泌异常粘液糖蛋白㈣精神因素psychogenicfactors属心身性疾病⒈依据：精神紧张、劳累可诱发常有精神抑郁和焦虑表现⒉机制：大脑皮层功能障碍→植物神经⒊意义：本病的诱因或继发表现三、病理pathology病理pathology⒈好发部位location大肠，直肠、乙状结肠⒉病变分布distribution连续性分布粘膜及粘膜下层⒊病变特点早期：弥漫充血、水肿、灶状出血粘膜细颗粒状、质脆、易出血广泛浅小溃疡后期：炎性息肉polyps粘膜萎缩artophic肠腔狭窄stricture结肠癌变carcinogenesis⒋组织学炎性细胞浸润肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡小结⒈部位：大肠，直肠、乙状结肠⒉分布：连续性、粘膜和粘膜下层⒊特点：早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血广泛浅小溃疡后期：炎性息肉粘膜萎缩肠腔狭窄结肠癌变⒋组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿四、临床表现Clinicalmanifestations临床特点characterastic⒈慢chronic起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发⒉长long病程长，呈慢性经过⒊反复repeated发作期与缓解期交替或逐渐加重发作诱因：精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术㈠消化系表现digestivemanifestations1.腹泻diarrhea机制：炎症→肠蠕动↑，肠吸收障碍程度：轻：2-3次/d，或腹泻便秘交替重：数十次/d性质：粘液脓血便常伴里急后重tenesmus⒉腹痛abdominalpain部位：左下或下腹部程度：轻→中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解⒊其它症状other腹胀、食欲↓、恶心、呕吐⒋体征signs轻、中型：左下腹压痛增厚乙状结肠重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张压痛、反跳痛㈡全身表现generalmanifestations⒈发热fever较少见中重型：低或中度发热暴发型：高热伴全身中毒症状⒉营养障碍malnutrition衰竭、消瘦、贫血水电平衡紊乱低蛋白血症㈢肠外表现extraintestinalmanifestations眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎㈣临床分型⒈根据病程经过①初发型②慢性复发型③慢性持续型④急性暴发型⒉根据病变范围直肠直肠乙状结肠左半结肠、右半结肠全结肠⒊根据病情腹泻便血TPHbESR轻度4次/d无正常正常正常正常中度介于轻与重型之间重度6次/d重37.7907530⒋根据病期：活动期缓解期五、并发症complications㈠中毒性巨结肠toxicmegacolon最严重的并发症，多见于暴发型或重症⒈机制病变严重，累及肌层与肌间神经从⒉诱因低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊⒊临床表现症状：毒血症、脱水、电解质紊乱体征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失血常规：WBC显著↑腹平片：结肠扩张、结肠袋消失⒋预后很差，易穿孔，死亡率高㈡结肠癌变carcinogenesisUC癌变率：国外：5-10%国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者㈢其他大出血bleeding肠穿孔perforation肠梗阻oberstruction瘘管fistula肛周病变五、实验室和其它检查laboratorystudies㈠血液检查hemologictests⒈血常规：贫血、WBC↑⒉ESR和C反应蛋白↑⒊血清白蛋白↓，α1和α2球蛋白↑⒋电解质紊乱⒌PT延长㈡粪便检查stoolexamination肉眼：粘液脓血便镜下：红、白细胞，巨噬细胞病原学检查：阴性㈢结肠镜检查colonoscopy有重要诊断价值早期：弥漫细颗粒状、质脆易出血广泛浅小溃疡后期：炎性息肉结肠袋消失、肠腔狭窄结肠癌变组织学：炎性细胞浸润、糜烂溃疡肠腺隐窝脓肿结肠回盲部（回盲瓣）正常结肠粘膜溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎㈣X线钡剂灌肠radiography急性期：⑴粘膜粗乱及颗粒样改变⑵肠管边缘呈毛刺状、锯齿状⑶多发性浅龛影或小充盈缺损后期：结肠袋消失、肠管缩短铅管状“leadpipesign”注意：重症或暴发型者不宜作此检查六、诊断与鉴别诊断diagnosisanddifferentialdiagnosis㈠诊断依据：1993年全国诊断标准⒈临床表现⑴持续或反复发作粘液脓血便⑵全身表现⑶肠外表现⒉结肠镜检⑴直、乙状结肠弥漫充血、水肿⑵粘膜细颗粒状、质脆、易出血⑶广泛浅小溃疡⒊钡剂灌肠⑴粘膜粗乱及颗粒样改变⑵多发性性浅龛影和小充盈缺损⑶结肠袋消失、肠管缩短，铅管状⒋粘膜活检炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿、糜烂、溃疡诊断步骤⒈临床表现⑴持续或反复发作的粘液脓血便⑵全身表现⒉结肠镜检或X线钡剂灌肠⒊排除其他肠道疾病⒋临床病程、病情、范围、病期㈡鉴别诊断differentialdiagnosis⒈慢性细菌性痢疾⒉慢性阿米巴痢疾⒊Crohn病⒋结肠癌⒌血吸虫病⒍肠易激综合征⒎其它：肠结核、缺血性结肠炎等⒈慢性细菌性痢疾chronicbacillarydysentery⑴病史：急性痢疾史；⑵粪便培养：痢疾杆菌；⑶抗菌治疗：有效⒉慢性阿米巴痢疾intestinalamebiasis⑴病理特点：主要在右半结肠溃疡深、边缘潜行、其间有正常粘膜⑵病原学检查：阿米巴滋养体或包囊⑶抗阿米巴治疗：有效⒊Crohn病CDUC症状右下腹痛、糊状便左下腹痛、粘液脓血便无里急后重有里急后重部位回肠末段、邻近结肠直、乙状结肠分布节段性连续性结肠镜粘膜卵石样改变弥漫细颗粒、脆、易出血深沟槽样溃疡广泛浅小溃疡X线线样征stringsign铅管征leadpipesign病理全壁性炎粘膜和粘膜下层非干酪样肉芽肿肠腺隐窝脓肿、糜烂溃疡⒋结肠癌coloncarcinoma⑴年龄：中年以上⑵直肠指检：肿块⑶结肠镜检、钡剂灌肠⒌血吸虫病schistosomiasis⑴病史：疫水接触史⑵体征：肝脾肿大⑶粪便检查：血吸虫卵孵化毛蚴阳性⑷直肠镜检：粘膜呈黄褐色颗粒血吸虫卵⒍肠易激综合征irritablebowelsyndromIBS⑴好发年龄：年轻女性⑵临床表现：有全身神经官能症表现⑶粪便检查：有粘液，无脓血⑷结肠镜、X线检查：阴性七、治疗treatment治疗目的控制症状、减少复发、防治并发症㈠一般治疗generaltherapy⒈休息卧床休息、劳逸结合⒉饮食发作期--流食；严重者--禁食⒊对症治疗腹痛、腹泻、感染水电紊乱、贫血、低蛋白血症㈡药物治疗medicinaltherapy⒈水杨酸制剂（首选）⑴适应征：轻、中型患者重型激素治疗缓解者柳氮磺胺吡啶（SASP）⑵药物美沙拉嗪：艾迪莎Etiasa陂得斯安Pentasa奥沙拉嗪⑶作用机制SASP抑制前列腺素合成清除氧自由基抑制免疫反应影响花生四烯酸代谢5-ASA+磺胺吡啶结肠⑷用法：发作期：4-6g/d，分4次口服缓解期：2g/d，分次口服疗程：1-2年⑸副作用：恶心、呕吐、食欲减退皮疹、粒细胞↓、溶血、再障适应症：适用于暴发型或重型患者用法：口服强的松40mg/d重症氢可200-300mg/d地塞米松10mg/d静滴7-14天改为口服强的松60mg/d作用机制同5-ASA⒉肾上腺糖皮质激素⒊免疫抑制剂适应症：慢性持续性或反复发作者药物：硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素用法：1.5mg/kg/d，分次口服疗程1年不良反应：胃肠道反应、WBC减少等⒋局部治疗（保留灌肠）适应证：病变局限于直肠、乙状结肠者用法：5-ASA1-2g地塞米松5mg琥铂酸钠氢化可的松100mg保留灌肠1次/d，疗程1-3月㈢手术治疗1.急诊手术大出血、肠穿孔中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者2.择期手术癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者病例分析女性，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆触之易出血，多发性小的出血性溃疡。X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠段扩张。⒈最可能的诊断是什么？有何依据？⒉临床如何分型？⒊需与那些疾病相鉴别？⒋如何处理？