2009天坛会-缺血性卒中、TIA二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识

1解读：缺血性卒中／TIA二级预防抗血小板药物规范化应用的中国专家共识徐安定脑科学研究所附属第一医院神经内科2血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂－－＋抗血小板/抗凝预防卒中的重要手段31心源性脑栓塞的预防----抗栓药物国外多项研究结果综合：OAC&Aspirin疾病治疗RRR%ARR%AF华法令/安慰剂620.737一级预防ASA/安慰剂221.567AF华法令/安慰剂678.013二级预防ASA/安慰剂212.540NNT减少1次血管病/年2007WASPO，BAFTA：老年AF，华法令VsASAAgeAgeing,2007;36:151–156Lancet2007;370:493–503.41心源性脑栓塞的预防----抗栓药物•-W：OAC优于ASA+Plav•-A：ASA+Plav优于ASA单用•绝大多数推荐华法令，INR2.0~3.0•低危一级预防患者，可阿司匹林：CHADS23分•不能耐受或不依从者，ASA+氯吡格雷合用！Lancet2006;367:1903-1912不适于抗凝的心源性栓塞，应给予抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.35提高包括房颤在内的心源性脑梗死的诊断率TTE/TEE应尽早进行•西班牙：非腔梗，延时(24h)VS24h（入院）检出率显著差异心脏多排CT（MDCT)和高清晰MR•韩国对一组AIS的研究显示，与TEE相比，MDCT可以发现更多的心内血栓和主动脉斑块病人，两者结合诊断CE的敏感性更高•其他几项研究也发现多排CT或高清晰MR技可以发现一些TEE不能发现的心内血栓和/或主动脉斑块病人连续多次ECG和Holter联合进一步提高AF检出率30d心电监测进一步提高AF检出率徐安定，美国国际卒中大会2008急性缺血性卒中病因分型研究进展，国际循环200862非AF患者脑梗死的二级预防2.1阿司匹林：循证医学证据•2001ATC（AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.）（抗血栓临床试验荟粹研究）•复习的数据:–287项研究涉及–135,000病人比较抗血小板治疗和对照–77,000病人比较不同的抗血小板方案7ATC荟萃分析：阿司匹林保护各种血管事件高危患者363836922每1000例患者受益平均治疗时间（月）271290.722P值0.0010.0010.0010.0090.001校正后的血管事件发生率％阿司匹林安慰剂AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-868非心源性脑栓塞二级预防抗凝VsASA2.2抗凝VS阿司匹林：NOOAC！•INR3出血，被否定！INR1，差于阿司匹林•INR2-3：循证医学同样否定•2005年WASID研究：否定抗凝在症状性颅内动脉狭窄的预防作用。随访2年,华法令(INR2~3)VSASA1300mg类似WARSS，卒中发生与血管性死亡无差异•2007ESPRIT：动脉源性脑梗死，华法令VsASA同样否定华法令（INR2-3）的作用！LancetNeurol,2007,6:115–124NewEngJMed，2005，352：1305-1316，13979•非心源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）。•急性缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I类推荐，A级证据）。•如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。中华内科杂志2009年3月第48卷第3期ChinJInternMed,March2009,Vol.48.No.3102.3Aggenox®+ASAVsASAEuropeanStrokePreventionStudy(ESPS)2PairwisecomparisonsRelativeriskPValuereductionDieneretal.JNeurologicalSci1996;143:1–13ER-DP+ASAvsPlacebo37.0%0.001ER-DPvsPlacebo16.3%0.039ASAvsPlacebo18.1%0.013ER-DP+ASAvsASA23.1%0.006ER-DP+ASAistwiceaseffectiveforsecondarystrokepreventionaseitherASAorER-DPalone1113%16%阿司匹林+潘生丁阿司匹林P0.05主要疗效终点：心血管死亡、非致死性卒中、非致死性心梗、大出血主要疗效终点事件发生率（%）2010ESPRIT主要结果：卒中二级预防中，加用潘生丁优于单用阿司匹林2739例近期IS/TIA患者，阿司匹林vs阿司匹林＋潘生丁，随访３.5年Lancet2006;367:1665–7312†标准疗法总是包括阿司匹林,同时可以包括肝素,LMWH,随机化后GPIIb/IIIa抑制剂,β受体阻滞剂,ACE-抑制剂,降血脂药物,和/或其他由内科医生决定的治疗或干预(如PTCA,CABG).R36月后36月后单用氯吡格雷组氯吡格雷75mg口服阿司匹林口服单用阿司匹林组入组-IS1星期6月-MI35天-已确诊的PADR=随机化第一天第一天LMWH,低分子量肝素;GP,糖蛋白;PTCA,经皮腔内冠脉成形术;CABG,冠脉旁路移植术1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.AntiplateletTrialists'Collaboration.BMJ2002;324:71–86.平均时间:1.6年2.4氯吡格雷VsASA1325阿司匹林1,2氯吡格雷1,226%051015202419临床事件的预防/年/1,000名患者*心肌梗死,缺血性脑卒中,血管性死亡**根据对CAPRIE试验和抗血小板合作研究计划进行的多元分析,阿司匹林可望每年在每1000名患者中预防19次缺血性事件*的发生1,2.与之相比,氯吡格雷可望每年在每1000名患者中预防24次缺血性事件的发生,二者相差26%.1CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329-1339.2AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81-106.P0.0514波立维75mg安全性至少与阿司匹林相当已除外对阿司匹林耐受性差的患者†临床表现较严重导致早期中断治疗1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet1996;348:1329–1339.2.HarkerLA,etal.DrugSafety1999;21:325–335.不良反应†严重的消化道出血1颅内出血1严重腹泻1胃炎2消化性溃疡2严重皮疹1粒细胞减少2阿司匹林(n=9,586)氯吡格雷(n=9,599)p值0.05无显著差异无显著差异0.0010.0010.05无显著差异0.71%0.49%0.11%1.32%1.15%0.10%0.17%0.49%0.35%0.23%0.75%0.68%0.26%0.10%15ESO2008二级预防AntithromboticTherapyRecommendations(1/4)Patientsshouldreceiveantithrombotictherapy(ClassI,LevelA)Patientsnotrequiringanticoagulationshouldreceiveantiplatelettherapy(ClassI,LevelA).Wherepossible,combinedaspirinanddipyridamole,orclopidogrelalone,shouldbegiven.Alternatively,aspirinalone,ortriflusalalone,maybeused(ClassI,LevelA)16ClassIRecommendations2.Oldrecommendation:Aspirin(50to325mg/d),thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamole,andclopidogrelareallacceptableoptionsforinitialtherapy(IIa,A).Stroke.2008;39:May.Newrecommendation:Aspirin(50to325mg/d)monotherapy,thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamole,andclopidogrelmonotherapyareallacceptableoptionsforinitialtherapy(ClassI,LevelofEvidenceA).*AHA/ASA缺血卒中二级预防指南2008更新内容173.Oldrecommendation:Comparedwithaspirinalone,boththecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleandclopidogrelaresafe.Thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleissuggestedoveraspirinalone(ClassIIa,LevelofEvidenceA).Stroke.2008;39:May.Newrecommendation:Thecombinationofaspirinandextended-releasedipyridamoleisrecommendedoveraspirinalone(ClassI,LevelofEvidenceB).AHA/ASA缺血卒中二级预防指南2008更新内容18ClassIIRecommendationsClassIIIRecommendationTheadditionofaspirintoclopidogrelincreasestheriskofhemorrhage.CombinationtherapyofaspirinandclopidogrelisnotroutinelyrecommendedforischemicstrokeorTIApatientsunlesstheyhaveaspecificindicationforthistherapy(ie,coronarystentoracutecoronarysyndrome)(I).Stroke.2008;39:May.1.Clopidogrelmaybeconsideredoveraspirinaloneonthebasisofdirect-comparisontrials(ClassIIb,LevelofEvidenceB).Forpatientsallergictoaspirin,clopidogrelisreasonable(ClassIIa,LevelofEvidenceB).AHA/ASA缺血卒中二级预防指南2008更新内容19•ASA:effective.IA•Aggenox®ASAIA•Plavix®ClopidogrelASAIIbASAtrialsESPS-2ESPRIT2.5Plavix®VsAggenox®?NEnglJMed,2008359;128721一级观察终点:卒中复发％，两组比较9.0%vs.8.8%,HR1.01，95％CI0