门诊用药咨询与指导

门诊用药咨询与指导现代药学的发展历程主要经历了三个阶段：1.传统的药品供应为中心的阶段：2.参与临床用药实践，促进合理用药为主的临床药学阶段：3.以患者为中心，改善患者生命质量的药学服务阶段。药学服务概述•药学服务是在临床药学工作的基础上发展起来的，以传统的药学基础服务（供应、调剂）有极大的区别。药学服务于1990年由美国学者倡导，其含义是药师应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务，以期提高药物治疗的安全、有效、经济和适宜性，改善和提高人类生活质量。•药学服务最基本的要素是“与药物有关”的“服务”。其主要包括三个主要组成部分：•（1）药学监护•（2）药学干预•（3）药学咨询：承接患者和医务人员有关用药的咨询，解答与用药相关的各种问题，普及用药知识，指导合理用药。•用药咨询应用药师所掌握的药学知识和药品信息，包括药理学、药效学、药动学、毒理学、商品学、药品不良反应安全信息等承接公众对药物治疗和合理的咨询服务。•药物咨询对象：患者、医师、护士和公众门诊药房发药交待主要内容1、交待用药时间2、交待用药方法3、交待用药剂量4、交待用药后可能出现的副作用5、交待饮食对药物的影响6、交待药物的储存条件与方法7、其他特殊药物交待事项1、交待用药时间选择饭前、饭后、睡前等最佳时机用药餐中服餐前30min左右服睡前服降糖药--阿卡波糖、二甲双胍助消化药--整肠生胃粘膜保护药--枸橼酸铋钾颗粒促胃肠道动力药--多潘立酮、伊托必利止泻药--蒙脱石散质子泵抑制剂--奥美拉唑降糖药--格列齐特、瑞格列奈抗菌药--罗红霉素、阿奇霉素、利福平心血管药--卡托普缓泻药--果导片催眠药--安定平喘药--沙丁胺醇H2受体阻断剂--西咪替丁抗过敏药--赛庚啶钙剂--钙尔奇D一般降压药不宜睡前或夜间服（最好是上午7点半和下午2点半）他汀类降脂药--辛伐他汀、洛伐他汀，需随晚餐或临睡前顿服2、交待用药方法硝酸甘油舌下含服西吡氯铵含片需含化酵母片应嚼碎后服硝苯地平缓释片或控释片应整片吞服达克宁栓剂替硝唑栓红霉素软膏外擦甲硝唑氯己定洗剂外洗云南白药气雾剂外喷K1、K3、复方氨林巴比妥氧氟沙星滴眼液呋麻滴鼻液口服含化肌注静滴直肠给药阴道给药滴眼滴鼻滴耳外擦外洗外敷外喷3、交待用药剂量（通俗易懂）一般感冒药最多使用5～7天。许多感冒药中都含有对乙酰氨基酚，在24小时内该药物用量超过2～4克，就容易致肝损害。复方对乙酰氨基酚：孕妇哺乳期禁用，另外对肝脏损害比较大，此类解热镇痛药退热时要交代清楚“必要时服用”，不要让有些患者急于退热在短时间内多次重复用药，引起大汗淋漓甚至虚脱。要告知患者，当体温超过38.5℃时口服，若持续发热，可间隔4～6小时重复用药1次。更不能将含有对乙酰氨基酚的感冒药混和使用，而且服用时要尽量避免空腹大量服用。避免药物剂量过大，应严格按照医师处方和药品说明书的推荐剂量使用，提醒病人勿自行增加剂量。孩子用药量一定要精确，测算的办法大致有两种：一种是按年龄估算。如右表。另一种是按体重估算。成人体重以60公斤计算，小孩体重根据实际重量，小孩剂量=成人剂量×小儿体重（公斤）/60。需要注意的是，药品说明书如果已明确儿童用药剂量的参考值，应以此为准。年龄剂量年龄剂量新生儿成人剂量的1/184岁成人剂量的1/32个月成人剂量的1/146岁成人剂量的2/56个月成人剂量的1/79岁成人剂量的1/21岁成人剂量的1/512-14岁成人剂量的2/32岁成人剂量的1/418岁成人剂量4、交待用药后可能出现的副作用如双苯海拉明，交待患者可能引起困倦、嗜睡、不宜驾车、操作机械或高空作业。排泄物颜色的改变如枸橼酸铋钾颗粒服用后舌苔、大便可呈黑色，利福平服用后尿液、泪液可呈橙红色。长期服用抗结核药要定期查肝功能和保肝治疗等。患者服用阿托品时可引起口干、心律加快、视力模糊、皮肤干燥、小便困难、心悸等。一般在停药后会逐渐消失，不需特殊处理。双氯芬酸钠可能诱导或加重老年人胃肠道出血、溃疡和穿孔。服用利尿剂或有细胞外液丢失的老年患者慎用。5.1烟--服用任何药物后的30分钟内都不能吸烟。5、交待饮食对药物的影响5.2酒--阿司匹林加重发热和全身疼痛症状，还容易引起肝损伤。头孢类、奥硝唑、甲苯磺丁脲、格列本脲等均可引起双硫仑样反应5.3果汁--果汁会加剧阿司匹林诱发胃出血。加速抗生素溶解，降低药效。•5.4茶--茶会大大降低黄连素药效。因此，服用黄连素前后2小时内不能饮茶。5.5咖啡和可乐--会加剧布洛芬(芬必得)对胃黏膜的毒副作用，甚至诱发胃出血、胃穿孔。5.5牛奶（1）服用抗生素前后2小时内不要饮用牛奶。（2）在服用吲哚美辛时同喝牛奶则会对胃粘膜有刺激作用。因此，两者不宜同服。（3）服用氨茶碱类药物的患者不宜同时饮用牛奶，因为牛奶中的蛋白质含量较高，可影响氨茶碱的生物利用度。（4）有些高血压患者服用β—受体阻滞剂（心得安等），也不宜与牛奶同服。（5）抗结核病药异烟肼不宜与牛奶同服。（6）服用止泻药物，不能饮用牛奶。因为牛奶不仅降低止泻药药效，其含有的乳糖成分还容易加重腹泻症状。（7）服用钙片前后2小时内不要喝牛奶。有些药物服用之后是不宜多饮水的•1、胃黏膜保护剂--氢氧化铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋等，这些药物是通过在胃粘膜上形成保护层，增加保护和抗溃疡作用，否则容易影响疗效。•2、外周镇咳药--复方甘草合剂、止咳糖浆、枇杷露、批杷膏等，主要是在呼吸道粘膜上形成保护层，所以不宜马上进水。•3、苦味健胃药--龙胆酊、龙胆大黄酊，主要通过刺激舌头的味觉感受器，反射刺激胃液分泌。•4、抗利尿剂--应用加压素、去氨加压素时应限制进水，否则可以引起水钠潴留。吃中药的禁忌中忌口食物分为六种•一、所有辛辣的食物•二、不宜吃腥类食物•三、不适合吃发类食物•四、不要吃生冷的食物•五、不能吃太油腻食物•六、不要喝刺激性的饮料•室温：10℃～30℃•阴凉处：不超过20℃•凉暗处：不超过20℃并遮光保存•冷处：2℃～10℃•对于一些需特殊保存的药物，要交待患者引起注意，如生物制剂白蛋白、胰岛素、头孢硫脒等需冰箱中冷藏，切勿冷冻，一旦药品结冰，则严重影响药效。胰岛素制品使用前必须于冰箱中冷藏，使用后，室温在30度以下，无需冷藏，且4周内用完。6、交待药物的储存条件与方法7、其他特殊药物交待事项茶碱缓释片：晚上服用时应该在8-9点，由于哮喘往往在凌晨发作或在凌晨加重，服药时间最好选在晚上8-9点。非洛地平缓释片：饭前空腹服用，因本品的生物利用度受饮食影响。螺内酯：上午10点服用，应于餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本药的生物利用度。呋塞米：上午10点服用，避免夜间排尿数增多。案例分析1.药物用法案例：患者，男，1岁，家属咨询：泰诺林喝多少？怎么喝？药师：泰诺林是解热镇痛药，幼儿剂量需精确到0.1ml,里面有滴管可以准确量取，滴入口中，或溶于约20倍体积的开水中摇匀后服用，连续使用不超过3天。分析：在药物咨询中咨询用法的最多，药师在发药时可能认为很简单的用法不必多说，事实上有些患者确实会因为不知道药物的具体用法，而造成不必要的伤害。因此药师必须站在患者的角度上考虑问题，抓住不同药物特点，指导患者正确使用。在发药窗口繁忙的情况下，咨询药师可分流部分患者，并尽可能详细指导说明药的用法和注意事项，直到患者完全明白为止。2.药物相互作用案例：患者，男，49岁，咨询：胃不好，还有点贫血，医生开的这些药是否符合病情，是否可以一起吃？药师：医生开的奥美拉唑可以抑制胃酸分泌减少反酸现象。多维铁可以治疗贫血符合病情需要，但这两个药建议不要同时服用。因为多维铁在酸性条件下吸收好，而奥美拉唑会使胃的酸性条件改变，影响多维铁的吸收。建议早上空腹服用奥美拉唑，晚饭后服用多维铁。分析：药物之间的相互作用是患者比较关心的问题。药师要掌握常用药物在不同环境中理化性质的变化，注意肝药酶诱导剂或抑制剂对其他药物代谢的影响，药师还需了解食物、饮料等的理化性质，并能利用书籍、软件等快速查阅各种资料，以便更好地指导患者合理用药。3.药物不良反应案例：患者，女，35岁，咨询：氯雷他定有很多不良反应，我患的是过敏性鼻炎，能不能服用？药师：每种药物都有不良反应，说明书上写的不良反应不是每个人都会发生。如果出现说明书上的一般过敏反应，停药后可消除，但发生严重的过敏反应到医院由医生处理。氯雷他定是治疗过敏性鼻炎的药物针，对您的病情可以服用。分析：药物不良反应越来越引起患者的普遍重视。一些降压药、降血脂药物等需要长期服用，由于患者担心药物不良反应，往往血压、血脂测出来正常了就自行停药，这对疾病的治疗很不利。药师可以通过解释药物的不良反应打消患者顾虑，提高其用药依从性，积极配合医生治疗。药物咨询台也是收集不良反应报告的重要场所。4.药品投诉案例：患者，男，63岁，咨询：我配了甘露醇准备两天后做肠镜用，在家放了一天后发现一瓶有结晶，一瓶没有，是否药品质量有问题？（由于药师在发药时，两瓶甘露醇都没有结晶，药师未告知患者低温下药物可能出现结晶的现象。）药师：甘露醇是过饱和溶液，低温容易析出结晶，服用时只要用热水捂一下结晶就会溶解，不影响药品质量。分析：有些药物知识对药师而言是常识，但对患者不是，因此提示药师在发药时需要细致、周到的交代患者在用药过程中可能出现的情况，避免不必要的纠纷。遇到投诉、纠纷时，药师应做好合理的解释工作。5.医务人员咨询案例：医生电话咨询：曲马多是否要用精神类处方开具？最大用量是多少？药师：曲马多是一种非吗啡类强效镇痛药，自2008年1月1日开始，曲马多按第二类精神药品管理，需要用精神类处方开具。一般单次用量：成人及14岁以上的患者是50-100mg/次，必要时可在30-60min后重复使用。如果疼痛剧烈，镇痛要求较高，应给予较高的初始剂量（100mg）一般每日剂量最多不超过400mg。癌症和重度手术后疼痛时可用更高的剂量。分析：对于一些药物有关的政策或法规，医生可能了解的较少，或不太明确具体内容，需要药师及时沟通和转达，为医护人员提供各种用药方面的信息。我想说的话随着医院就诊病人的增加，药房处方量随之增加，并且社会人士对医院服务提出更高的要求，药师在有限的时间里要面对大量的工作量，既要按操作规程调配药品，又要消除窗口排队现象，同时也要为患者提供药品咨询服务和随时承受患者因就医过程中产生的负性心理的释放。不断提高核心竞争力•关注患者者的健康、核心是将合格药品提供给患者•科学合理用药是重要职责•提供优质、明确、多样化服务沟通技巧•态度要诚恳•学会观察病人，倾听病人的诉求•主动、启发式、对话要轻松•尽可能地获取信息（健康、疾病、治疗方案、口头、文字）•交代要简洁、清楚（一句话能说）•让患者感受到这些可以保证自己安全用药。