吉西他滨(泽菲)在膀胱灌注中的应用

膀胱癌现状膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤，其中70％～80％为非肌层浸润性膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT)，是非肌层浸润性膀胱癌首选治疗方法；TUR-BT术后有10%-67%的患者会在12个月内复发；术后5年内有24%-84%的患者复发，而且复发者10％-30％伴有恶性程度增加或向浸润型发展。膀胱灌注治疗优点预防经尿道电切术后肿瘤局部复发去除原位癌和残留病灶阻止肿瘤进展延长膀胱无瘤生存期•明显降低表浅性肿瘤TUR术后的复发率•降低肿瘤向浸润性进展的机率或延长生存期间待确认低危TaT1膀胱癌患者术后±单次灌注化疗疗效比较Meta分析7个研究，1476例患者对于低危患者，TURBT+术后即刻单次灌注化疗与单独TURBT手术相比，显著降低复发率39%结论：建议对于除禁忌症外所有患者，TUR术后即刻灌注化疗药物RichardJetal.JouofUrol2004:Vol171:2186-90膀胱内灌注治疗TUR术后6小时内或24小时内2年复发率降低50%；5年复发率降低≥15%两项ECOG研究即刻膀胱内灌注术后24小时的疗效更优于多药延迟膀胱内灌注(术后7-15天)安全性好，目前还没有膀胱穿孔及膀胱并发症的可对照报道适用对象低危：仅需即刻单次膀胱内灌注中危、高危：仍需增加其他膀胱内灌注化疗WitjesJA,etal.EurUrol2008;53:45-52.2016CUA指南--灌注时机及方案术后即刻膀胱灌注化疗：TURBT术后即刻膀胱灌注化疗能显著降低非肌层浸润性膀胱癌的复发率，其原理是术后即刻灌注化疗能够杀灭术中播撒的肿瘤细胞和创面残留的肿瘤细胞。所有非肌层浸润性膀胱癌均推荐行术后即刻膀胱灌注化疗，但当存在TURBT术中膀胱穿孔或术后严重肉眼血尿，不建议使用。且中危、高危非肌层浸润性膀胱癌需要维持膀胱灌注化疗。2016CUA指南--灌注时机及方案建议灌注方案应包括：早期灌注（诱导灌注）：术后4-8周，每周1次膀胱灌注之后维持灌注：每月1次，维持6-12个月灌注药物的选择：如吉西他滨等膀胱灌注化疗的效果与尿液PH值、化疗药物的浓度相关，其中化疗药物浓度比药物剂量更为重要化疗药物应通过导尿管注入膀胱，并保留0.5~2小时2014中国泌尿外科疾病诊断治疗指南指南推荐--2016EAU低危患者：单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm（注：必须同时具备以上条件才是低危非肌层浸润性膀胱癌）。患者应该接受：1.一次完全的TUR(Gradeofrecommendation:A)2.单次术后即刻单剂药物灌注化疗(药物可选)(Gradeofrecommendation:A)3.无治疗推荐，直至复发指南推荐--2016EAU中危患者：介于低危与高危之间，包括肿瘤多发、Ta–T1、G1-G2（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等。膀胱内辅助治疗是必要的，但对于药物和方案的选择并无共识。对于中危患者，重要目的是防止肿瘤复发和进展，在临床中，复发是最常见的。治疗应包括:1.完全的TUR+单次术后即刻单剂灌注化疗（药物可选）(A)2.若最初的切除不完全，则在4-6周后行第二次TUR(B)3.进行进一步的辅助性膀胱灌注化疗(药物可选)，治疗时间长短可选，但不应超过一年。4.BCG灌注(全剂量或减少剂量以降低副反应)最优的治疗时间并未确定,但不应短于一年。(A).常用膀胱灌注化疗药物药物分类分子量初治时间特点目前状况塞替派烷化剂1891961年全身不良反应基本不再使用环氧甘醚烷化剂2621966年膀胱炎、挛缩基本不再使用丝裂霉素类烷化剂3341967年膀胱炎基本药物多柔比星蒽环类5801979年膀胱炎基本不再使用表柔比星蒽环类5801986年膀胱炎基本药物吉西他滨抗代谢3002005年新型药物新型灌注药物--吉西他滨《中国癌症杂志》2006年第16卷12期；姚旭东、叶定伟等新型灌注药物--吉西他滨吉西他滨是第三代细胞周期特异性抗肿瘤药物，具有三种抗肿瘤机制吉西他滨分子量299，肿瘤处局部药物浓度大于全身化疗浓度吉西他滨的副作用比较轻，安全性高，局部刺激小吉西他滨--膀胱灌注优势吉西他滨表柔比星吡柔比星产品特征分子量299分子量580分子量664安全性副反应较轻膀胱刺激症状明显膀胱刺激症状明显作用机理第三代新型化疗药物，细胞周期特异性，通过三重作用阻止肿瘤细胞生长第二代化疗药物,细胞周期非特异性，直接与DNA分子结合第二代化疗药物,细胞周期非特异性，直接与DNA分子结合AnnalsofOncology2006;17V123-128前瞻性、1:1随机GEM(n=54)2000mg/50ml生理盐水每周1次，连续6周；然后每月1次，连续10个月MMC(n=55)40mg/50ml生理盐水,每周1次，连续4周；然后每月1次，连续10个月•中位随访36个月•观察指标：无复发率无病生存率不良反应表浅性膀胱癌既往治疗后复发的Ta~T1;G1~G32010吉西他滨VS丝裂霉素目的：评价吉西他滨(GEM)对比丝裂霉素(MMC)在复发浅表性膀胱癌的有效性和安全性。无复发率：GEM组高于MMC组无病生存率：GEM显著高于MMCP=0.00212010吉西他滨VS丝裂霉素无复发率和无病生存率的比较:GEM高于MMC2010吉西他滨VS丝裂霉素副反应表现：GEM优于MMC（P0.05）结论：复发表浅性膀胱癌,吉西他滨(GEM)较丝裂霉素(MMC)疗效更好、副反应更轻。吉西他滨灌注治疗复发浅表性膀胱癌方案设计常规膀胱灌注后1年内复发非肌层浸润性再次行TURBT手术随机对照A：GEM1000mg/50ml生理盐水每周1次，连续8周，然后每月1次，连续12个月(24例）B：GEM2000mg/50ml生理盐水每周1次，连续8周，然后每月1次，连续12个月（24例）C：常规方案灌注（MMC、EPI、HCPT)每周1次，连续8周，然后每月1次，连续12个月（24例）观察指标：•2年无复发生存率•不良反应中华肿瘤杂志2011年5月第33卷第5期吉西他滨灌注治疗复发浅表性膀胱癌无复发生存率：吉西他滨组显著高于原方案组p0.05吉西他滨两组之间无统计学差异66.7%75%45.8%中华肿瘤杂志2011年5月第33卷第5期a组24例给予吉西他滨1000mgb组24例给予吉西他滨2000mgc组24例继续采用原化疗方案灌洗结论：吉西他滨膀胱灌注有效性高、安全性好常规膀胱灌注后复发的非肌层浸润性膀胱癌，吉西他滨方案是良好选择吉西他滨膀胱内灌注预防膀胱癌术后复发的临床研究目的：评价吉西他滨对比吡柔比星在预防非肌层浸润性膀胱癌术后的有效性与安全性临床泌尿外科杂志，2014,29（11）：977-979方案设计TURBT术后非肌层浸润性24h内首次灌注随机对照A：GEM1000mg/50ml生理盐水,每周1次，连续8周，然后每月1次，连续10个月(n=100）B：THP30mg/50mlGLC(5%)溶液,每周1次，连续8周，然后每月1次，连续10个月（n=98）观察指标：•2年无复发生存率•不良反应临床泌尿外科杂志，2014,29（11）：977-979复发情况统计复发率：两组之间无统计学差异P＞0.05临床泌尿外科杂志，2014,29（11）：977-979结论：膀胱术后灌注吉西他滨能有效预防膀胱癌复发，且不良反应少，值得临床推广不良反应情况统计不良反应发生率：GEM显著低于THP组P0.05临床泌尿外科杂志，2014,29（11）：977-979最新NCCN指南推荐吉西他滨用于膀胱内灌注总结吉西他滨膀胱灌注有效性高、安全性好；常规膀胱灌注后复发的非肌层浸润性膀胱癌，吉西他滨方案是良好选择。推荐用法用量用量：推荐用法用量灌注化疗：即刻灌注：24小时以内;早期灌注：1次／周，6-8周;维持灌注：1次／月，10个月;膀胱内保留1小时。谢谢！