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人格障碍徐州市东方医院精神科闾金杰2010年8月人格的概念人格或称人性，指个体总的精神面貌，是个体心理特征的总和，它包含：性格、气质、能力、兴趣、爱好等。人格的形成与遗传和后天影响有关。人格的形成从人格发展的理论研究来分析：心理动力学派：认为个体的人格在儿童早期,即5岁前后就已经形成了。弗洛伊德把本能视为推动人格发展的基本动力。他同时强调口唇期(0～1岁)和肛门期(1～3岁)是个体人格结构形成的关键时期,各种人格特征都是在这两个时期中产生并被固定下来的。行为主义的观点：完全抛弃了所谓的稳定性人格的概念。认为,人格不过是一种象征的概念,没有实际意义,它可以等同于个体适应社会的行为总合。因而从行为主义的角度来看个体在任何一个发展阶段中都可能产生人格发展不适应。人格障碍的概念CCMD-3的定义：指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景的一般认知方式，明显影响其社会功能与职业功能，造成对社会环境的适应不良，病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有改善，通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。ICD-10的定义：是指某人的人格特征严重偏离在特定文化、观念、思想、情感和人际关系中人们普通的模式。它是根深蒂固而且持久存在的行为方式，表现为对各种上社会环境和人际交往缺乏灵活变通性。人格障碍的概念（续）4项特点:人格障碍是个体一种稳定的行为模式,影响着个体的感知、思维、情感,特别是行为过程,并且在上述各方面的表现具有相对同一性;人格障碍是一种偏离正常发展的行为模式,明显违背了个体所处文化的预期,严重妨碍了正常生活、学习,并使个体及其周围人感到痛苦或困扰;人格障碍不是酒精、药物或其他精神障碍的结果,其持续时间长且不易治愈;人格障碍的形成可以追溯到青春期或成年初期,但确诊年龄必须在成年以后。名称的历史演变1835年J.C.Prichard提出了“道德性障碍”（moraldisorders）1883年Koch采用了“精神变态性低劣”（psychopathicinferiority）1905年Bleuler提出“素质性精神变态性低劣”（constitutionalpsychopathicinferiority）K.Schneider更名为“变态人格”（psychopathicpersonality）国内在1984年的黄山会议上正式命名为“人格障碍”人格障碍的病因生物学因素心理发育影响不良社会环境的影响心理发育影响幼婴期爱的剥夺被遗弃或受继父母的歧视幼儿与青少年期受虐待过分溺爱父母或其他抚养者教育方法失当父母的不和父母的不良行为人格障碍的类型偏执型人格障碍分裂样人格障碍社交紊乱型人格障碍情绪不稳型依人格障碍癔症性人格障碍（或表演型人格障碍）强迫性人格障碍（焦虑）回避型人格障碍依赖性人格障碍其他特异型人格障碍（自恋型人格障碍、被动—攻击型人格障碍、环型人格、抑郁型人格---受虐人格）人格障碍的类型（续）反社会人格障碍又名悖德型人格障碍，以行为不符合社会规范为主要特点。患病率:男性3%,女性1%。在童年时就常表现为逃学、偷窃和对一切权威的反抗行为等，成年后工作表现差，不符责任，据国外统计，在累犯者中竟高达30%以上，由于他们在作案时辨认与控制能力并无缺陷，故国内外司法精神病家一致认为应评定完全责任能力。Cleckley（1941）对反社会型人格障碍提出了16个特点，以引起人们的重视。偏执型人格障碍这种人格障碍的特征是对别人充满猜疑和偏执，主要表现为多疑、敏感、主观和报复心强，因而认为人们的动机都是恶意的。据国外报道，患病率为0.5%~2.5%。偏执型人格障碍者如有违纪或冲动危害行为时，应评定“有责任能力”。人格障碍的类型（续）分裂样人格障碍指表现为观念、外貌和行为奇特，以及人际关系有明显缺陷，且情感冷淡。患病率占总人口的3%；它与精神分裂症之间存在一定的联系，虽然仅少数人发展成精神分类症，但在精神分类症患者中，半数以上存在分裂样人格。癔症型人格障碍又称表演型人格障碍。特征性地表现为过分感情用事或以夸张言行吸引他人注意。在一般人群中患病率为2%~3%，占精神科门诊和住院患者的10%~15%。人格障碍的类型（续）冲动型人格障碍又称爆发型或攻击型人格障碍。其特征是情绪和行为具有明显的冲动性，男性多于女性，病因尚不清楚。有人认为它与癫痫发作之间有一定联系。强迫型人格障碍是以过分要求秩序、严格和完美，缺少变通性和效率为特征的一种人格障碍。据国外报道在人群中的患病率约为1%，在精神科患者中占3%~10%。72%的强迫性神经症患者病前具有强迫性人格。人格障碍的类型（续）回避型人格障碍又称焦虑性人格障碍，这种人格的特征是对人负面评价、拒绝或忽视，表现出显著的焦虑。焦虑是这种人格的基础，有人认为此人格是一种严重的、长期的和更广泛的社交恐惧的变异类型。依赖型人格障碍该种人格障碍的特征是以过分依赖为主，对保证有强烈的需要，反复解释不能打消其疑虑，希望他人经常对其提供帮助。人格障碍的类型（续）边缘型（情感不稳型）人格障碍CCMD-3没有包括这种人格障碍，ICD-10将情感不稳定型人格障碍列入成人人格与行为障碍之中，在DSM-IV以及许多精神医学文献中被称作边缘型人格障碍。国内学者认为边缘性人格障碍不符合中国的情况,在《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版(CCMD-3)中,否定了边缘性人格障碍的诊断名称。边缘性人格障碍有4个方面的特征:①不稳定的人际关系,②不稳定的情绪,③不稳定的自我意向,④明显的冲动性。对负性生活事件的过度敏感、不稳定的情绪和冲动性是BPD患者反复自杀的重要的危险因素，自杀率为10%，比普通人群高10-20倍。边缘性人格障碍的患者从来就没有逾越被一种具有母亲特征的人抛弃的恐惧。患者被称之为“手拿脐带走进生活,时刻在找地方接上去”的长不大的孩子。人格障碍的诊断和治疗CCMD-3的诊断标准症状标准个人的内心体验与行为特征在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的并至少符合下列1项：1认知（感知及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离2感情（范围、强度及适切的情感唤起和反应）的异常偏离3控制冲动及对满足个人需要的异常偏离4人际关系的异常偏离严重标准特殊行为模式的异常偏离使病人或他人感到痛苦或社会适应不良病程标准开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少以持续2年排除标准人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果人格障碍的临床诊断形式传统的直接提问的临床诊断方法人格障碍临床定式检测自陈式调查表传统的直接提问的临床诊断方法定义根据各型人格障碍的诊断标准直接向被试者提问，根据被试者对提问的回答，确定该被试者是否符合某型人格障碍的诊断标准。缺点增强被试者的防御心理，很难得到真实可靠的信息。信度Spitzer(1974和)Mellsop(1984)曾对DSM-Ⅳ人格障碍诊断标准进行直接提问，信度低，Kappa值为0.32和0.41。人格障碍临床定式检测国外常用的临床人格障碍定式检测工具（1）IPDE（国际人格障碍检查/InternationalPersonalityDisorderExamination)是半定式人格障碍检测工具，与ICD–10和DSM-Ⅲ-R相匹配（2）SCID-Ⅱ（DSM-Ⅲ-R人格障碍临床定式检查/StructureClinicalInterviewForDSM-Ⅲ-RPersonalityDisorders)是与DSM-Ⅲ-R相匹配的临床半定式检查工具（3）PDI-Ⅳ(DSM-Ⅳ人格障碍检查/PersonalityDisorderInterview)是用于评定DSM-Ⅳ中12型人格障碍自陈式调查表优点：简便、经济缺点：能否作为评估人格障碍的可靠指标尚有争议常用调查表：SCID-Ⅱ-PQ、PDQ-R评估和诊断人格障碍应注意的问题了解轴Ⅰ和轴Ⅱ的诊断标准区分哪些精神病态归属轴Ⅰ和轴Ⅱ避免出现过多的轴Ⅰ和轴Ⅱ障碍的共病现象反社会型人格障碍诊断要点A18岁之前有品行障碍B18岁以后至少存在下例之一1不能持久保持工作，或无计划变换工作，不能承担经济义务，缺乏作为一个负责的父母的能力。2易有攻击行为等。3不尊重事实，对自己和他人的安全漠不关心，不能维持夫妻关系达一年或更久，危害他人时无内疚感。治疗A心理治疗会谈指南1了解患者寻求帮助的原因2了解患者的需要3掌握可能多的过去史4创造一种开放和信任的关系5为他们提供处理危机的技巧等B药物治疗抗焦虑药、碳酸锂及卡马西平等诊断与治疗诊断要点A以猜疑和偏执为临床特征B上述表现呈长期性和持续性C社交和职业功能明显受损或主观上感到痛苦D始于18岁以前且现年在18岁以上治疗A支持性心理治疗、认知治疗、森田治疗等B药物治疗针对其临床症状，如有强迫者可用氯米帕明或氟西汀等偏执型人格障碍诊断与治疗分裂样人格障碍诊断要点A核心特征是对他人冷淡，以及与他人的人际关系中缺乏真正的情感反应，可表现为奇特的信念或不相称的行为、言语怪异、不寻常的知觉体念、表情淡漠或多单独活动等B上述表现呈长期性和持续性C社交和职业功能明显受损或主观上感到痛苦D始于18岁以前且现年在18岁以上治疗A心理分析、支持性心理治疗、认知行为治疗、集体心理治疗等及结合教育、训练和生活工作安排等综合措施B药物治疗可试用氯丙嗪、氯氮平和舒必利等，伴焦虑者可予抗焦虑药如地西泮、阿普唑仑等诊断与治疗癔症样人格障碍诊断要点AICD-10的描述1戏剧性、表演性和夸大的情感表达2易受他人暗示和影响3肤浅、易变的情绪4不断追求刺激5喜欢成为大家注意的中心6不适当的诱惑性行为和外表打扮7对身体吸引力的过分关注B上述表现呈长期性和持续性C社交和职业功能明显受损或主观上感到痛苦D始于18岁以前且现年在18岁以上治疗A行为治疗及给予正面的鼓励、教育和帮助B药物治疗可短期使用抗焦虑药，有反复冲动者用普萘洛尔、碳酸锂、卡马西平等诊断与治疗冲动型人格障碍诊断要点A以强烈不稳定的情绪和难以控制愤怒与冲动为主要特点，有强烈而不稳定的人际关系，生活无目的，事先无计划等，也可有自伤行为B上述表现呈长期性和持续性C社交和职业功能明显受损，或主观上感到痛苦D始于18岁以前，且现年在18岁以上治疗A认知行为治疗和精神分析治疗可有帮助B药物治疗可试用卡马西平、丙酸盐、碳酸锂及抗精神病药物诊断与治疗强迫性人格障碍诊断要点A以按部就班、墨守成规为主要特点，追求完美，过分投入工作而不为名利，对自己要求严格，过分沉溺于职责义务与道德规范，不合理地坚持别人也要严格按照他拟的方式做事，否则心里不痛快。B上述表现呈长期性和持续性C社交和职业功能明显受损，或主观上感到痛苦D始于18岁以前，且现年在18岁以上治疗A森田治疗、认知行为治疗都可改善强迫型人格B药物治疗氯米帕明和氟西汀等，严重者可试用胰岛素低血糖治疗诊断与治疗回避型人格障碍诊断要点A以持久和广泛的内心紧张，及焦虑体念为特征，不愿与他人交往，惧怕自己会被别人耻笑，除非得到保证被他人所接受和不会受到批判，否则拒绝与他人建立人际关系，惯于夸大生活中潜在的危险因素，达到回避某种活动的程度，但无恐惧性回避。B上述表现呈长期性和持续性C社交和职业功能明显受损，或主观上感到痛苦D始于18岁以前，且现年在18岁以上治疗A认知行为治疗如呼吸控制、放松训练以及逐步暴露等方法B药物治疗抗焦虑药诊断与治疗依赖型人格障碍诊断要点A对保证有强烈的需要，要求他人对自己承担责任，过分地服从他人的意志，感到自己无助、无能或缺乏精力。B上述表现呈长期性和持续性C社交和职业功能明显受损，或主观上感到痛苦D始于18岁以前，且现年在18岁以上治疗A心理治疗、认知行为治疗B药物治疗抗焦虑药、抗抑郁药物诊断与治疗边缘型人格障碍诊断要点A情感不稳定或反应性过高，有不顾后果地冲