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80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考2013ACCF/AHASTEMI指南要点及其临床启示2012年12月17日ACCF、AHA联合发布ST段抬高急性心肌梗死治疗指南，并于2013年1月在JACC、Circulation发表80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考新指南重点放在3个方面心肌梗死发生后医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择和抗栓治疗出院后STEMI患者的系统管理O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考心肌梗死发生后医疗系统快速启动重点是对患者尽快实施再灌注治疗80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟•快速启动•EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG•直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟•快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间•患者教育•识别心肌梗死症状•服用阿司匹林、硝酸甘油•联系急救系统assoonaspossibleFMC:首次医疗接触O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考缩短院内延迟时间措施提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1.在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队2.急诊科医生启动PCI团队3.一个电话给介入医生，以启动PCI团队4.介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5.给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析Door-to-Device时间控制示范医院的特点1.有明确的D2B时间目标，并为此目标努力2.创新而有效的诊疗流程3.灵活执行诊疗流程4.强硬的临床领导者5.合作团队6.对时间控制的监督、问题分析和解决7.面对挫折不懈努力的团队文化O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考总缺血时间：每一分钟都有意义总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%DeLuca,etal.Circulation.2004;109:1223-1225.1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考系统延迟时间越短，死亡率越低无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率NielsenHP,etal.AmJCardiol.2011;108:776-781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间5.6 6.9 9.5 11.5 0 4 8 12 16 1小时1-2小时2-3小时3小时2.6 7.5 7.7 0 4 8 12 16 1-2小时2-3小时3小时溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）来自DANAMI-2（DanishAcuteMyocardialInfarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考DIDO时间小于30分钟提高生存率WangTY,etal.JAMA.2011;305:2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.02.0校正OR(95%CI)DIDO时间(分钟)死亡率（%）校正OR(95%CI)≤3043/1600(2.7)1.031-60192/4841(4.0)1.34(0.96-1.86)61-90146/3013(4.9)1.41(0.96-2.06)90430/5176(8.3)1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考再灌注策略的选择和抗栓治疗80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考再灌注治疗决策——以时间为基础STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院**存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO:door-in–door-outFMC:firstmedicalcontactDIDO时间≤30分钟至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I,证据级别B）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa,证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa,证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考STEMI患者直接PCI指征推荐类别证据级别缺血症状发生12小时IA缺血症状发生12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间IB心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间IB症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据IIaB无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管III：有害B•直接PCI是优选再灌注治疗措施O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林推荐类别证据级别阿司匹林162-325mg负荷剂量IB81-325mg维持剂量（终生）*IA81mg为优选维持剂量*IIaB*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂推荐类别证据级别P2Y12受体阻滞剂负荷剂量氯吡格雷：600mg尽早或PCI时IB普拉格雷：60mg尽早或PCI时IB替格瑞洛：180mg尽早或PCI时*IB维持剂量BMS或DES置入后：持续服用1年氯吡格雷：75mg/dIB普拉格雷：10mg/dIB替格瑞洛：90mg/d*IBDES置入后氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用IIbC有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III:有害B*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为81mg/dO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考行直接PCI患者抗血小板治疗：GPIIb/IIIa受体拮抗剂静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别•阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注，随后0.125mcg/kg/min(最大10mcg/min)维持IIaA•替罗非班：25-mcg/kg静脉推注，随后0.15mcg/kg/min维持IIaB在CrCl30ml/min患者，剂量减半•依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg静脉推注，后2mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟IIaB在CrCl50ml/min患者，剂量减半避免在透析患者中使用•在导管室前给予静脉GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIbB•冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg静脉推注IIbBO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考行直接PCI患者抗凝治疗抗凝治疗推荐类别证据级别•UFH如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:50-70U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂:70-100U/kg静脉推注以获得治疗ACT#IC•比伐卢定：0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3mg/kg/h静脉推注若CrCl30ml/min，维持剂量为1mg/kg/hIB在出血高危患者，优于UFH+GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIaB•磺达肝癸钠：不推荐在直接PCI时作为抗凝药物单独应用III:有害B*如果计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200~250s#如果不计划应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300~350sO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考溶栓治疗指征•若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别缺血症状12小时IA症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定IIaCST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高III:有害BO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征推荐类别证据级别心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血评估为中高危患者IC自发性或轻微活动诱发心肌缺血IC溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）IIaB溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时IIaB溶栓成功24小时后稳定*患者IIbB心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCIIII：无获益B*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状O'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015/3/1仅供医疗专业人士参考急诊CABG指征及抗血小板药物应用STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征IB在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABGIB需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置IIaB不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABGIIbC行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别急诊CABG前不需停用阿司匹林IC如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时IB短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时IB阿昔单抗至少停用12小时IB在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbB氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时IIbCO'GaraPT,etal.Circulation,2013;127:1-64.80.501,022-2015