08心力衰竭、冠心病[1]

1第七章循环系统疾病第一节心力衰竭心力衰竭，简称心衰，是指在静脉回流正常的情况下，由各种心脏病引起心排血量减少，不能满足休息状态或轻度活动时机体代谢需要的综合征。病因主要是原发性心肌损害和心室负荷长期过重，导致心肌细胞数量减少和心室舒缩功能低下的结果。2心衰分类：按发生过程分急性和慢性。按症状和体征分左、右、全心衰竭。按机理分收缩性和舒张性。3慢性心力衰竭病因：以瓣膜疾病为首位，其次为高血压和冠心病。临床表现：1.左心衰竭(1)症状:(肺淤血)进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲劳、乏力、神智异常。(2)体征：原心脏病体征、HR↑、奔马律、P2↑、两肺底湿罗音。42.右心功能不全——临床表现（1）症状体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。（2）体征颈静脉充盈肝脏肿大5辅助检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血。心电图：无特异性。UCG：心脏扩大、EF↓（收缩性）；心房扩大而EF不↓（舒张性）。血流动力学：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周围静脉压升高。6治疗治疗目的1、缓解症状——纠正血流动力学。2、改善生活质量——提高运动耐量。3、延长寿命——防止心肌损害加重。治疗方法1、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。2、一般治疗：休息、限盐、限水。3、基础治疗：强心、利尿、扩管。4、治疗进展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。7冠状动脉粥样硬化性心脏病概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease)。89分型：无症状型冠心病（隐匿型）心绞痛型冠心病*心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心病：心脏扩大，心力衰竭，心律失常猝死型冠心病10急性冠状动脉综合征(ACS)由于冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成、血管痉挛，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。临床表现可为不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。11稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。特点：阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。12*心肌需氧量（负荷）增加运动、饱餐、寒冷、情绪改变、心衰、用力大便等。13临床表现症状：(1)诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐有关。(2)部位及放射：主要位于胸骨后或心前区。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。(3)性质：可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。(4)持续时间：心绞痛一般很少超过15分钟，如超过30分钟应考虑急性心肌梗死的可能。(5)缓解方式：休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。14临床表现体征：发作时可有心率增快，血压增高，心尖部SM杂音等。15实验室和其它检查心电图检查：最简便、常用的方法。冠状动脉造影：金标准。放射性核素检查：评价心肌灌注。16心电图检查静息时心电图心绞痛发作时心电图：ST、T倒置等心电图负荷试验：以J点后0.08秒ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV持续2分钟做为阳性标准。心电图连续监测17放射性核素检查固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。18冠脉造影股动脉、桡动脉、肱动脉。指征及意义：明确诊断指导治疗：药物、介入、手术判断预后。1920诊断临床症状心电图、活动平板（运动心电图）、动态心电图的改变。核素显像冠脉造影21鉴别诊断急性心肌梗死其他疾病引起心绞痛：严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。肋间神经痛：刺痛。不典型疼痛：食管病变、消化性溃疡。心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。22心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗塞心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现1、发热无常有2、WBC增加(嗜酸性粒细胞减少)无常有3、ESR增快无常有4、心肌酶增高无有5、心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变23心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部2、性质压榨样或窒息性更剧烈3、诱因劳力、情绪激动不常有4、时限短、15分内长、数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、NTG疗效显著无效7、气喘、肺水肿极少常有8、血压升高或无改变常降低，甚至休克24治疗治疗原则：改善冠状动脉的血供减轻心肌的耗氧量同时治疗动脉粥样硬化25发作时的治疗休息药物治疗：硝酸甘油：舌下含化，1-2分钟起效；硝酸异山梨酯：舌下含化，2-5分钟起效；亚硝酸异戊酯：吸入，作用快而短，降血压作用明显。26缓解期的治疗尽量避免各种诱因；控制危险因素，稳定斑块抗血小板、抗凝使用作用持久的抗心绞痛药物硝酸酯制剂β受体阻滞剂:降低心肌耗氧,增加侧枝循环的血流量钙通道阻滞剂:治疗变异性心绞痛效果好27中医中药治疗：活血化淤，改善微循环。外科手术治疗：(CABG)大隐静脉桥、内乳动脉桥、微创不停跳冠状动脉介入治疗（PCI术）：PTCA、支架植入、冠脉内旋切、旋磨等创伤小，简便，安全，疗效确切，再狭窄，费用高。28不稳定型心绞痛29特点AP于1个月内疼痛发作频率,程度，时限，诱发因素变化1个月内新发生的疼痛，并因较轻的负荷所诱发休息状态发作或较轻活动即可诱发，包括变异性心绞痛30不稳定型心绞痛的处理1、一般治疗：休息、监护。2、抗血小板：阿司匹林、波立维。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、扩冠：硝酸酯制剂。5、降低心肌耗氧量：β-B。6、预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。7、调脂：他汀类，稳定斑块。8、及早行PCI术。31心肌梗死32特点是因持久而严重的心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。33心肌病变：20~30分钟开始坏死1~2小时凝固性坏死，间质充血、水肿，肉芽组织形成1~2周纤维化6~8周瘢痕形成34临床表现先兆：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。症状：胸痛为主要症状，发作剧烈而持久程度重，时间长，硝酸甘油不缓解约1/4~1/3的急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。少数表现为休克、急性左心衰。35全身症状：吸收热，38℃左右，1周。胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。心律失常：24小时内最多见，多于1~2周内发生，室早最常见。低血压、休克：心肌坏死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。36体征：1.心音常低钝。2.心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功能失调、断裂，室间隔穿孔等。3.血压多降低。4.心律失常、休克、心衰体征。37实验室和其他检查心电图：定位。特征性改变：面向心梗区域的导联坏死性Q波；损伤性ST段抬高；缺血性T波倒置无Q波性心梗：广泛导联ST段压低，T波倒置。动态性改变：1.超急期：高尖T波，数小时内；2.急性期：ST段抬高，数小时后Q波3.亚急性期：ST段抬高数日~2周，回至基线；T波变平。4.慢性期：数周~数月，T波倒置。383940实验室和其他检查1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。2.心肌坏死标记物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌钙蛋白I、T肌红蛋白：2h41鉴别诊断心绞痛：诱因、时间、程度、缓解方式、伴随症状及并发症、体征、心电图、酶学检查。急性心包炎：发热、疼痛、心包摩擦音、ECG。急性肺动脉栓塞：影像学检查、ECG。急腹症：主动脉夹层：疼痛性质、影像学检查。42并发症乳头肌功能失调或断裂心脏破裂：常在起病1周内出现；栓塞：见于起病后1－2周心室壁瘤：主要见于左心室，心电图ST段持续抬高；心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可反复发生。43治疗治疗原则：1.挽救濒死心肌，防止梗死扩大；2.减少心肌缺血范围，保护和维持心脏功能；3.及时处理心律失常，泵衰竭及各种并发症，防止猝死。4.改善长期预后44监护和一般治疗休息：卧床休息；吸氧：监测：护理：1-3天卧床休息，流质饮食，保持大便通畅，应鼓励早期活动。阿司匹林：解除疼痛：度冷丁、吗啡、强痛定45再灌注治疗－－是AMI治疗的首要措施及早使梗死相关冠状动脉(IRCA)再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改善长期预后；方法：溶栓治疗；急诊PTCA＋支架植入。46溶栓常用药物:尿激酶，链激酶，重组型组织纤溶酶原激活剂(r-Tpa)。再通指标：疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶学指标。47介入治疗和手术治疗直接PCI补救性PCICABG48消除心律失常1.室早、室速、室颤：利多卡因，电除颤。2.缓慢型心律失常：阿托品、临时起搏。49控制休克补充血容量应用升压药应用血管扩张剂治疗心力衰竭：急性左心衰，吗啡、速尿为主，血管扩张剂、多巴酚丁胺，但洋地黄制剂24小时内尽量避免使用。右室梗死时避免利尿。50其他治疗抗凝治疗极化液疗法β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂恢复期的处理并发症的处理右心室心肌梗死的处理扩容非ST段抬高心肌梗死的处理介入治疗51第三次作业（P152）1、简述高血压的治疗目的、原则和降压目标。2、典型心绞痛有哪些临床特点？