第5章 手的作业治疗124(陈少贞)3(杨朝辉)

第五章手的作业治疗第一节概述2内容提要手的正常功能腕手部的解剖及运动生物力学基础腕复合体的结构和运动生物力学特征手的结构和运动生物力学特征肌肉和肌腱手部的主要神经手部常见畸形的形成机理手康复的目标和原则34内容提要主动运动压力治疗感觉重塑训练矫形器的应用肌内效贴扎技术计算机辅助训练手的正常功能运动功能感觉功能表达思想和情感的功能手部的13种基本功能形式悬垂（suspension）托举（hold）触摸（touch）推压（pushandpress）击打（tap）动态操作（manipulation）7球形掌握（ballgrasp）球形指尖握（ballpinch）柱状抓握（cylindroidsgrasp）勾拉（hookandpull）二指尖捏（tippinch）多指尖捏（multiple-tippinch）侧捏（lateralpinch）解剖及运动生物力学基础-腕复合体桡腕关节：--由桡骨远端和近侧列腕骨构成腕中关节：--两列腕骨之间腕骨间关节:--同列腕骨之间形成的微动关节--在腕关节活动时发生滑动运动桡腕关节的结构关节窝：桡骨下端关节面和尺骨头下方的关节盘远侧面共同构成关节头：手舟骨、月骨和三角骨桡腕关节的结构解剖特点：桡骨下端10°掌倾角25°尺倾角功能特点：屈腕大于伸腕（屈80°、伸70°）尺偏大于桡偏（尺偏30°，桡偏15°）腕中关节构成：近侧列和远侧列腕骨之间可分为：内侧部:-关节窝：舟骨、月骨、三角骨的远侧面构成-关节头：头状骨头和钩骨顶构成腕中关节可分为：外侧部:-由手舟骨远端与大、小多角骨的近侧端构成。外侧部活动度明显小于内侧部（X光动态摄影术显示）腕复合体的运动学伸腕：-66.5%在桡腕关节-33.5%在腕中关节屈腕：-60%在腕中关节-40%在桡腕关节桡偏：-主要发生在腕中关节13腕复合体的运动学伸腕时：-近侧列腕骨向背面旋转、向掌侧滑动-远侧列尺侧部向背面旋转、向掌侧滑动桡侧部向背面旋转、向背侧滑动屈腕时：-方向相反14腕复合体的运动学尺偏:-舟、月、三角骨转向尺侧，其近侧向桡侧滑动-头状骨、钩骨转向尺侧，其近端向桡侧滑动腕复合体的运动学桡偏：-近排腕骨近端相对桡骨向尺侧滑动-远排腕骨近端相对近排腕骨向尺侧滑动桡偏时桡侧腕骨顶住桡骨茎突桡偏主要发生在腕中关节钩骨和三角骨在桡偏时分开腕复合体的运动学腕关节的位置对屈指肌的影响：-伸腕时手指屈曲-充分屈腕时手指被动伸直（特别是食指）18C6脊髓损伤的患者可利用腕屈伸来驱动抓握动作腕复合体的运动学腕关节角度与握力的关系腕伸肌的主要功能是维持腕关节背伸和稳定。用以拮抗指浅、深屈肌在屈指的同时产生屈腕的力矩。腕关节角度与握力的关系当腕背伸35°和桡偏5°时屈肌腱的长度-张力关系处于最优化的状态，有利于产生最大握力。握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降1.屈腕时手指屈肌可收缩的幅度变小不能产生足够的张力。握力在腕屈曲时明显减弱，如桡神经损伤时握力下降2.被拉紧的手指伸肌腱，特别是指总伸肌，产生一个被动的伸指力矩，这对抗了部分的屈指力矩。腕复合体的运动学控制手指的肌肉多数起自手以外的前臂或肱骨远端腕关节的角度对手功能有影响融合、疼痛或无力的腕关节往往影响手外在肌的最佳长度，从而影响手的功能腕复合体的运动学日常活动要求腕关节：矢状面的活动度为45°（屈5°~10°,伸30°~35°）额状面的活动度为25°（15°尺侧偏和10°桡侧偏）严重的疼痛和关节不稳需要进行关节融合术时,通常固定为:10°~15°伸和10°尺偏位。腕管结构：--腕骨沟--腕横韧带（屈肌支持带）:桡侧端附着于舟骨结节和大多角骨结节尺侧端附着于豌豆骨和钩骨钩上缘正对着腕前皮肤的远侧横纹26腕管内容物：指深、浅屈肌和拇长屈肌腱正中神经作用：对屈肌腱有约束和引导和保护作用掌骨和指骨的结构掌骨和指骨都分为底、体和头体的掌面纵向微凹，以容纳肌肉和肌腱掌骨头粗大凸起（后结节是掌指关节侧副韧带附着点）2～5掌骨底与腕骨形成腕掌关节，并相互形成关节指骨拇指2块，其余各3块远节指骨有粗隆（指髓附着处）手弓两横弓：近横弓--由远侧列腕骨构成，稳定，关键结构为头状骨，被腕骨间韧带加强远横弓—由各掌指关节组成，可活动，弓顶为2、3掌指关节手弓一纵弓：主要由第2、3指列组成，弓的近端稳固，远端可活动；弓顶为2、3掌指关节腕掌关节组成:-远侧列腕骨和掌骨底特点：-第一掌腕关节活动度较大,灵活-第二、三腕掌关节为稳定关节，形成中间柱-第四、五为微动关节，可向中柱方向折叠-第4、5腕掌关节活动能加深掌凹30第一腕掌关节的运动学结构：-大多角骨前后走向:长、凹-收展内外走向:短、凸-屈伸-第一掌骨底前后走向：长、凸内外走向：短、凹鞍状关节外展：--掌骨头转向前，掌骨底滑向后--前斜韧带、掌骨间韧带、拇收肌拉紧--拇长展肌为主动肌屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸屈--掌骨底凹面向尺侧滑动同时向尺侧转动--合并轻度内旋：大多角骨的前槽引导掌骨向内侧旋转--桡侧副韧带被拉紧屈伸：第一掌骨底的凹对大多角骨的凸伸--掌骨头和底均向外侧--合并轻度外旋--前斜韧带拉紧转动可以从拇指的指甲可以观察到对掌时:大多角骨相对小多角骨内旋掌骨发生了45°~60°内旋掌指和指间关节也发生部分旋转对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋对掌时:对掌位是拇指的稳定位，大部分韧带被拉紧对掌时小指的腕掌关节发生外旋对掌分两阶段：掌骨外展-掌骨屈曲和内旋掌指关节构成：卵圆形的掌骨头-近节指骨底凹特点：掌骨头顶圆凸，掌侧较平，关节软骨覆盖整个掌骨头和掌面的大部分-长径（灰色)位于矢状向-短径(红色)位于冠状面上掌指关节自由度：屈伸、收展（中指称桡尺偏）其稳定性与韧带系统有关：桡、尺侧副韧带掌侧韧带和掌板其稳定性对手弓系统的稳定性很重要39掌指关节的关节运动学主要运动:屈伸、内收和外展-屈曲幅度由2~5指递增，90°~110°-在自然位时可被动过伸达30°~45°-内收外展各约20°，2、5指活动度最大附属运动:-在放松或半伸位可被动进行前后向、侧向和分离运动和轴向旋转运动-这有助于抓握各种形状的物品-示指和小指被动旋转最明显，约30°~40°掌指关节的关节运动学指骨滑动和转动的方向一致屈曲约70°~90°时最稳定：-侧副韧带拉紧；此时指骨底关节凹接触到掌骨头掌面的平面部分接近伸直位时侧副韧带松弛，附属运动明显拇指掌指关节拇指掌指关节掌面有一对籽骨拇指掌指关节的活动度较小-屈60°，过伸也较小只有一个自由度：屈伸内收外展有限，是由于侧副韧带的限制指间关节属于滑车关节：近节指骨头为两个圆形的髁状被中间的沟分开中节指骨底为两个凹，中间形成脊只有一个自由度：屈伸--近端指间关节屈曲达100°～120°--远端指间关节屈曲70°～90°滑动和转动的方向一致过伸：远端关节可达30°；近端轻微2、5指屈曲时合并有轻度旋转，有利对指指间关节的运动学特征掌板和侧副韧带形成一个稳固的解剖结构以容纳指骨头侧副韧带束状部有限制收展的作用，附属部附着于掌板侧副韧带在活动中张力适中指间关节的运动学特征指间关节的稳定位为完全伸直位，此时掌板被拉紧临床上需要固定时应固定于伸直位，防止掌板、指伸浅屈肌挛缩腕管:尺侧囊:指深和指浅腱桡侧囊:拇长屈肌腱46肌肉和肌腱---屈肌腱屈肌腱手指屈肌腱腱鞘：-指纤维鞘：增厚的深筋膜附着于指骨侧缘和指间关节囊侧面包埋在其内有一些分散的纤维称滑车屈肌腱手指屈肌腱腱鞘：-指滑膜鞘：在纤维鞘深面双层盲管状，分脏壁两层移行处形成腱系膜腱纽伸肌腱伸肌支持带六个隔室：1.拇长展、拇短伸2.桡侧腕长、短伸3.拇长伸4.指总伸、示固伸5.小指固有伸6.尺侧腕伸49指背腱膜三角形包括横行纤维和斜行纤维横行纤维垂直于伸肌腱，止于掌板；传递伸肌力到近节指骨近端，使之伸直斜行纤维走向远端和内侧与中央束合并。手内肌通过斜行纤维合并到伸肌腱上，可帮助手指伸直指背腱膜拇长伸肌止点拇短展肌附着处斜支持韧带指背腱帽（斜纤维横纤维）第一蚓状肌指总伸肌第一骨间背侧肌蚓状肌肌肉细长，产生较小的力，活动范围较大起自指深屈肌腱经掌骨深横韧带的掌侧再到掌指关节桡侧，远端融合到指背腱帽的斜行纤维上能通过作用于指背腱膜的侧束和中央束完成伸指的功能其作用为:伸指间关节，屈掌指关节(因其经过掌指关节的掌面和指间关节的背面)骨间肌骨间掌侧肌：4条，位于掌骨间隙掌侧起自第2掌骨尺侧缘；第4、5掌骨桡侧缘止于指背腱帽的斜行纤维内收2、4、5指，屈掌指关节伸指间关节第1骨间掌侧肌位于第一掌骨间隙止于拇指近节指骨底尺侧缘和籽骨屈拇掌指关节和使第一掌骨向中柱靠拢骨间肌骨间背侧肌：4条，位于掌骨间隙背侧起自1～5掌骨相对缘经2、3指桡侧和3、4指尺侧止于近节指骨底侧面和指背腱帽斜行纤维外展2、4指，屈掌指关节，伸指间关节其屈掌指关节的力矩大于蚓状肌（虽然其力臂小于蚓状肌）骨间肌手内外肌的相互作用手内肌模式：掌指屈、指间伸手外肌模式：掌指过伸、指间屈功能性运动需要手内外肌互相配合指背腱帽起到桥梁作用手的抓放动作“放”的主动肌肉：指总伸肌和手内肌蚓状肌在伸指时表现出更活跃的肌电活动手内肌伸指的作用：--直接：拉动指背腱膜向近侧--间接：屈掌指关节引起伸指，屈掌指力矩对抗了指总伸肌引起的掌指过伸“放开手”的过程放的早期：指总伸肌收缩伸掌指关节中期：骨间肌和蚓状肌辅助伸指间关节，并防止掌指关节过伸蚓状肌骨间肌桡侧腕屈肌指总伸肌“放开手”的过程末期：肌肉继续收缩直到完全伸直（肌肉的红色的深浅表明肌肉收缩的强度）蚓状肌骨间肌桡侧腕屈肌指总伸肌神经---桡神经支配：肱三头肌旋后肌前臂伸肌群感觉：手背桡侧半和桡侧半两个手指的近节皮肤60桡神经损伤的表现不能伸肘前臂旋后功能减弱不能伸腕伸指抬臂时出现垂腕畸形支配的皮区感觉障碍，特别是虎口部位61正中神经支配：指浅屈肌，指深屈肌桡侧半拇长屈肌和旋前方肌鱼际肌和桡侧两蚓状肌感觉：手掌面桡侧、桡侧三个半手指掌面及指尖皮肤62正中神经受损的表现上臂：旋前功能障碍旋前圆肌处：桡侧三指屈指肌力减弱腕部：大鱼际萎缩、拇指不能对指支配皮区感觉障碍63尺神经运动：尺侧腕屈肌指深屈肌的尺侧半小鱼际肌第3、4蚓状肌骨间肌拇收肌拇短屈肌的深头64感觉：手背尺侧1/2皮肤尺侧两个半指背面的皮肤手掌尺侧一个半指掌面皮肤小指远端两截手指为其单一感觉区尺神经损伤的表现屈腕能力减弱，手偏向桡侧小鱼肌萎缩，拇指不能内收“爪形手”第2～5指不能做收展动作，不能夹紧纸片皮支分支区域感觉障碍，尤以小指末端最为显著65手部常见畸形的形成机理66拇指的Z字畸形类风湿可引起拇指Z字畸形--腕掌屈曲内收（鱼际肌痉挛）--掌指关节过伸--指间关节屈曲（因拇长屈肌被动张力提高）因类风湿是慢性过程，腕掌关节结构复杂使关节置换术难以成功掌指关节的掌侧脱位掌侧脱位的机理：握拳时屈指肌腱对滑车和掌板有一个掌向的作用力，类风湿时可造成侧副韧带的断裂—指骨掌侧脱位—手弓塌陷临床处理：保护关节，关节置换掌指关节尺侧偏移指背腱帽横行纤维断裂后失去维持伸指肌腱中心位置的能力，而使其出现尺侧偏移产生尺偏的扭矩使尺偏越来越加重桡侧副韧带断裂近节指骨尺侧脱位治疗关键：降低尺偏力--使用支具和健康教育；肌腱转移术（把伸指肌腱置于掌指关节前后向轴的桡侧）天鹅颈畸形表现：近端指间关节过伸远端指间关节屈曲机理：手内肌纤维变性和挛缩、近端指间关节掌板病损—近端指间关节过伸—指伸肌腱两侧束向背侧呈弦状—近端指间关节伸指力臂增大—加重过伸—指深屈肌被动张力增高—远端指间关节屈曲治疗：支具和外科矫形扣眼畸形表现：--近端指间关节屈曲，远端指间关节过伸机理：--因近端指间关节慢性滑膜炎引起中央束断裂，两侧束滑向掌侧，使伸肌的力