宋瑰琦1

安徽省护理文书书写规范解释宋瑰琦主题一指导精神二具体各章节变化与解释三变化后需把握的问题一．指导精神1．卫医政发〔2010〕7号“关于加强临床护理工作的通知”（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。一指导精神2．卫医政发〔2010〕13号2010年“优质护理服务示范工程”活动方案14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。一．指导精神3.卫办医政发〔2010〕39号卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点联系医院及有关工作的通知：根据《病历书写基本规范》，合理简化护理文件书写，推行表格化护理记录。一．指导精神4.卫办医政发〔2010〕11号卫生部关于《病例书写基本规范》的通知2010年1月25日发二．具体的变化与解释第一节基本要求5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。（原32条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录）第二节体温单新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23:00体温在38.5℃以下，3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。2：00-6：00-10：00-14：00-18：00-22：003:00-7：00-11：00-15：00-19：00-23：00第三节医嘱执行记录医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。取消了长期医嘱执行粘贴单长期医嘱单.xls短期医嘱单.xls第四节危重患者护理记录l.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。2.依据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。第四节危重患者护理记录3.记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。第二章分级护理原则第七条确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第八条具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。第九条具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第四节危重患者护理记录4.记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求。第四节危重患者护理记录6.病情观察及处理：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果。（3）出入量的统计：每日需小计、总计各一次。白班于下班之前（一般19：00）小记出入量（画一蓝横线，小结日间出入量），夜班于次日晨7Am总结24小时出入量（用蓝笔画一条横线下总结，再画一条蓝横线），并同时转记到体温单上。第五节手术护理记录分手术安全核查记录和手术清点记录巡回护士、手术医师、麻醉医师在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对登记，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签名手术核查.doc第六节各专科危重患者护理记录1.病危患者护理记录及要求病危患者护理记录单.xls2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。3.CCU危重患者护理记录单及要求。4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。第七节住院患者护理记录单本记录单分内科住院患者、外科住院患者、产科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。病重病人的记录也可以此单记录并写明原因。产程观察记录与分娩记录应根据产程进展情况客观记录。新生儿24小时监护记录与新生儿体温单根据新生儿情况据实记录。内科住院患者护理记录单.xls外科住院患者护理记录单.xls安徽省立医院产科患者护理记录单.doc第七节住院患者护理记录单病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成相应专科的护理评估记录。入院评估单.doc儿科入院评估单.doc安徽省立医院产科入院护理评估单.doc常用临床护理技术服务规范一、患者入院护理（一）工作目标。热情接待患者，帮助其尽快熟悉环境；观察和评估患者病情和护理需求；满足患者安全、舒适的需要。（二）工作规范要点。1.备好床单位。根据患者病情做好准备工作，并通知医师。2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。3.测量患者生命体征，了解患者的主诉、症状、自理能力、心理状况，填写患者入院相关资料。4.入院告知：向患者/家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、呼叫铃使用、作息时间、探视制度及有关管理规定等。鼓励患者/家属表达自己的需要及顾虑。5.完成入院护理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。6.完成患者清洁护理，协助更换病员服，完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房）。（三）结果标准。1.物品准备符合患者需要，急、危、重患者得到及时救治。2.患者/家属知晓护士告知的事项，对护理服务满意。基础护理服务工作规范十七、安全管理（一）工作目标。评估住院患者的危险因素，采取相应措施，预防不安全事件的发生。（二）工作规范要点。1.遵循标准预防、安全的原则。2.评估住院患者，对存在的危险因素采取相应的预防措施并向患者进行指导，如跌倒、坠床、烫伤的预防等。3.根据评估结果对患者进行安全方面的指导，嘱患者注意自身安全，提高自我防范意识。4.提供安全的住院环境，采取有效措施，消除不安全因素，降低风险。（三）结果标准。1.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2.患者住院期间无因护理不当造成的不良事件发生。跌倒坠床风险评估单.doc压疮风险评估单.doc《病历书写基本规范》--第十五条附：急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。书写内容及要求按照住院病例抢救记录书写内容及要求执行。《急诊科的建设指南》第二十八条急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。三．变化后需把握的问题分级护理标准掌握问题简化后证据留存问题病情变化随时记录理解问题