重型颅脑损伤病人的护理

重型颅脑损伤病人的护理病史介绍患者，全旭佳，男性，25岁，因车祸致意识障碍、呕吐4小时于2009年3月10日下午4时由急诊科平车送入院。患者家属代诉病人于当日中午12时骑摩托车途中不慎与大卡车相撞，致头部、胸部等全身多处受伤，当时立即出现意识障碍，持续昏迷不醒，呼之不应，伴头部、双鼻腔流血，无外耳道流血流液，呕吐多次，为喷射状，呕吐物为胃内容物，伴鲜红色及咖啡样物，量具体不详。呕吐时烦躁，无肢体抽搐，无寒战高热，小便失禁。无大便失禁等。伤后即送当地卫生院救治，主要予伤口包扎止血处理，后呼我院“120”接送入我科继续治疗。入院查体：GCS评分4分，神志处于深昏迷状态，双侧瞳孔不等大等圆，左侧Ø约7mm，右侧Ø约5mm，光反射消失；T36OC，P65次/分，R8次/分，Bp101/50mmHg；四肢肌张力增高，肌力Ⅲ级。脑膜刺激征（+），病理反射（++）。头颅CT示：1.左侧额颞部硬膜下血肿；2.右枕骨骨折；3.左肺挫裂伤。初步诊断：1.重型颅脑损伤：（1）急性硬膜下血肿并脑疝；（2）颅骨骨折；2.肺挫裂伤；3.上消化道出血。入院后立即予完善各项术前准备，送至手术室在全麻下行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术+气管切开术，术毕送ICU监护，于4月3日回病房。现病人神志昏迷，颈项强直，四肢强直，肌力Ⅰ级。T41OC，P147次/分，R23次/分，Bp96/50mmHg，痰液多且粘稠，骶尾部ⅡO压疮，每日尿量超过7000ml。体格检查护理问题术前：（1）意识障碍：与脑损伤有关（2）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清有关（3）有体液不足的危险：与呕吐有关（4）有感染的危险：与脑脊液漏有关术后：（1）脑组织灌注异常：与颅内压增高有关（2）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清及长期卧床机体抵抗力下降有关（3）体温过高：与体温中枢受损、创口感染有关（4）有感染的危险：与骶尾部压疮、头部伤口、留置尿管有关（5）营养失调：低于机体需要量：与脑损伤后代谢异常、呕吐、高热等有关（6）有废用综合征的危险：与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关（7）潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫发作、消化道出血、电解质紊乱护理措施术前1.立即建立静脉通道，快速ivd甘露醇125～250ml，iv速尿20mg，注意观察用药效果并记录；2.保持呼吸道通畅：予病人抬高床头15～30O持续氧气吸入，清除呼吸道内的异物及分泌物，必要时气管插管或气管切开；3.密切观察病人的病情变化：观察神志、瞳孔、生命体征及四肢的活动情况，并做好记录；4.向家属讲解手术的必要性及重要性，做好心理指导，缓解病人家属焦虑的情绪，以配合医护人员的工作；5.做好各项术前准备，如剃光全头，交叉配血，插尿管等，通知手术室，送病人至手术室行手术；6.及时、准确做好记录。术后1.遵医嘱使用甘露醇125～250ml快速静滴，交替iv速尿20mg，每日3～4次，注意观察病人的尿量，用药效果，并做好记录；2.抬高床头15～30O，予病人持续氧气吸入；3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。定时翻身拍背，注意湿化气道，遵医嘱雾化吸入，必要时中心吸痰或使用呼吸机；4.使用物理或药物降温的方法降低病人的体温，如冰敷、冰枕、冰冻输液、温水擦浴、im安乃近等，必要时使用冬眠亚低温治疗，密切观察降温效果并记录；5.保持床单位清洁、干燥、平整，保持病人皮肤清洁，定时翻身，按摩骨突部位，动作要轻柔，防止拖、拉、拽病人，防止皮肤受损；6.每日做好气切、压疮及会阴护理，每日给予病人膀胱冲洗，禁止将尿管抬高，防止尿液逆流，导致泌尿系感染；7.清醒病人，可给予普食；意识障碍的病人尽早插胃管给予鼻饲，保证营养的供给；禁食的病人遵医嘱给予静脉输液，补充机体所需；8.每日给予病人进行肢体的按摩及被动活动，辅以针灸、理疗或者高压氧，保持肢体的生理功能，防止肌肉萎缩或关节僵硬；9.密切观察病人的意识、瞳孔及生命体征，及时发现病人有无颅内压增高及脑疝的发生并随时做好抢救准备；10.保持病房光线柔和、安静，避免声光刺激病人。注意观察病人有无癫痫发作。禁止在病人抽搐的时候用力按压病人的四肢，防止骨折的发生，并立即通知医生，遵医嘱使用镇静药物，及时记录病情变化及用药效果；可常规使用抗癫痫药物进行治疗性预防；11.注意观察病人有无呕吐咖啡样物或解柏油样便，常规使用保护胃黏膜药物；当病人发生上消化道出血时，积极予止血处理，并予病人禁食，胃肠减压等，注意使用胃肠减压期间加强口腔护理；12.根据病人病情需要，遵医嘱予抽血检验血生化或行血气分析，观察病人有无电解质紊乱，及时予补充体内缺乏的电解质；13.如病人发生尿崩，注意记录24小时尿量，必要时使用微泵注入垂体后叶素，减少病人尿液的排出；同时静脉补充Na+、K+，保持电解质平衡；14.积极治疗原发病因；15.做好病人及家属的心理护理，告知保持情绪稳定，积极配合治疗。