恐怖三联征

恐怖三联征terribletriadoftheelbow概念•特指伴有桡骨头和尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，属于肘关节内复杂骨折脱位的一种类型。这类损伤均同时伴有肘内外侧副韧带的撕裂，但不伴有尺骨鹰嘴骨折。•1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)”。2002年Ring等和Pugh等对这一损伤类型做了详细报导，探讨了其治疗方法和预后效果。肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种，高处坠落和车祸是常见原因。2005年张世民等在国内介绍了这一创伤骨科新概念。•肘关节稳定性有静态(骨关节咬合和韧带关节囊束缚)和动态(肌肉收缩)两方面。跨过肘关节的大肌肉，如肱二头肌、肱肌和肱三头肌，其收缩时的作用力线均是指向后方；而且，日常生活中的许多动作，如用双手帮助从椅子上站起(撑起)，肌肉对肱尺关节施加的力约是体重的3倍，也是指向肱尺关节后方的。因此，肱尺关节的生物力学特点使其天生就有后脱位的倾向.尺骨冠突和桡骨头均位于肘关节前方，其最主要的生物力学作用是从前方对肘关节予以支撑，对抗其后脱位倾向。治疗肘关节三联征失败的原因一是采取保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；二是制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；三是手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。桡骨头骨折按Mason法（1954）•桡骨头边缘无移位的小片骨折（25%）为I型；•桡骨头部分骨折（仍有部分桡骨头骨质与桡骨干相连续）伴移位为II型•桡骨头完全粉碎骨折（头与干无任何骨质连续）为III型。•Johnston（1962）对Mason法进行了改良，增加了桡骨头骨折伴肘关节后脱位为IV型。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第IV型。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey法（1989）依据侧位x线片分类：•冠突尖骨折为I型；•骨折块高度50%冠突高度为II型•骨折块高度≥50%冠突高度为III型。经鹰嘴尖作一与尺骨干平行的直线，该直线即为冠突高度50%的分界线。•桡骨小头骨折按Schatzker1987法分类:Ⅰ型为劈裂;Ⅱ型压缩塌陷;Ⅲ型粉碎。•尺骨冠突骨折按O′Driscoll2003法分类:Ⅰ型为冠突尖横形骨折,Ⅱ型为冠突前内侧关节面骨折,Ⅲ型冠突基底骨折。•男性，车祸受伤，肘部畸形肿痛，无伤口，患肢无麻木感，手指活动正常，血供正常•复位了冠突骨折并固定，并固定了桡骨头解剖•humerus肱骨，ulna尺骨，radius桡骨，medialepicondyle内上髁，•ulnarcollaterallig.尺侧副韧带，•radialcollaterallig.桡侧副韧带，•annularlig.环状副韧带诊断•患者男，18岁，5天前因车祸导致左肘部外伤，当时在本地医院试行手法复位，很容易脱出，查体：左肘关节肿胀，畸形明显，指端血运、感觉正常，影像见下，请教请教是否肘关节恐怖三联征，手术入路及方法谢谢！•对伴有桡骨头和(或)尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通X线影像有重叠，容易漏诊。进行CT扫描和3D重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；•(2)临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位x线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。治疗•下面是“医生206”的病人，我认为做得比较好，可学习参考：•1、对于肘关节“可怕三联症”的急诊处理是首先尽量手法复位并临时制动。2、手术一般选择单纯外侧入路（Kocher入路），如果显露或操作困难，可考虑加用内侧入路。3、重建冠状突稳定性，尽量复位内固定，如果冠状突太小或者粉碎严重无法固定，那要修补前方关节囊。4、重建桡骨头稳定性，尽量复位内固定，无法固定则考虑假体置换或者桡骨头切除。5、修复外侧副韧带复合体，伸肌总腱止点和（或）后外侧关节囊。6、如果上述操作仍不能达到肘关节同心圆性中心复位或者稳定性仍不能达到早期活动的要求，则需要铰链式外固定架或者用克氏针固定肱尺关节，（注意克氏针一般不要超过3周）。7、术后应注意功能康复锻炼。•目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；•桡骨头是肘关节前方稳定的第二位因素，防止肘关节后外侧半脱位。•重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。•保守治疗条件是：肱尺、肱桡关节获得了同心中心复位；桡骨头骨折块较小，或骨折无移位且不影响前臂旋转；肘关节获得了充分稳定性，能在伤后2-3周内开始活动。•图1a、b肘关节恐怖三联征示意图（略）1a.肘关节后脱位1b.尺骨冠突骨折图2a、b正侧位X线片仅发现小片骨折（略）图3a、bCT扫描发现桡骨头和尺骨冠突骨折，桡骨头有一骨块游离于关节腔中（略）图4a、b三维重建显示桡骨头骨折为SchatzkerⅡ型，有一骨块游离于关节腔中；冠突骨折为O′DriscollⅠ型。做检查时肘部已行石膏固定，注意肘关节存在后方半脱位（略）图5a、b术中发现冠突为横形骨折，以1枚3mm钛空心钉固定，桡骨头为3块形骨折，以2枚空心钉固定（略）图6骨折固定后，尚未缝合修复内外侧副韧带。侧位透视，肱骨滑车尚未完全坐入尺骨滑车凹中，肘关节并未达到中心性复位（略）图7a、b缝合修复内外侧副韧带，术后肘关节达到中心性复位，稳定（略）手术入路(1)主要切口：常规采用肘关节外侧入路，沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间(外侧肌间隔)切开，向下再在后侧的肘肌与尺侧腕伸肌之间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊。该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，避免进一步损伤软组织结构。桡神经位于切口前方的肌肉中，不会损伤。该入路可显露尺骨冠突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。(2)辅助切口：肘关节内侧入路如经外侧入路操作尺骨冠突骨折困难，或经外侧入路固定之后，发现肘关节仍未达到中心复位，或术前有尺神经损伤症状，则再从肘关节内侧入路予以暴露。屈肘45°沿肱骨内上髁后方做切口，向下跨过肘横纹。向两侧剥开深筋膜后，游离保护尺神经，将屈肌起点切开(需保留至少5mm以备术毕缝回)向前牵拉，可见到深层的肘内侧副韧带撕裂。顺撕裂的内侧关节囊进入，即可完全暴露尺骨冠突。该内侧辅助入路可处理冠突骨折、内侧副韧带撕裂和尺神经损伤。手术规范2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。2005年McKee等详细介绍了手术技巧。采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折→前关节囊→桡骨头骨折→外侧副韧带→伸肌总腱起点。如采用了内侧辅助切口，则先固定尺骨冠突骨折，修复内侧关节囊；再固定外侧结构，最后修复内侧副韧带和屈肌起点。冠突骨折•冠突骨折复位后采用空心螺钉固定，骨折复位后，先以1mm导针予以固定，空心钻钻孔后，用1枚直径3mm的长螺纹（12mm）钛空心拉力螺钉，由前向后打入尺骨将冠突骨片压住；•骨片太小者采用“拉索”缝合固定；•处理骨折块较小的冠状突骨折时，使用克氏针加丝线缝合固定是一种简便、合理有效的方法。桡骨头骨折•桡骨头骨折：先以克氏针予以拼装临时固定，再以1－2枚直径3mm钛空心拉力螺钉固定并将钉尾埋入,•若为粉碎骨折且丧失与桡骨颈的连续性，那就予以多枚克氏针固定。桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，•伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，•只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助。•术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20～130°时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。外侧软组织修复肘外侧副韧带和关节囊的撕裂多发生于肱骨远端后外侧面的起点处(撕脱)，此处可发现一骨的裸露区。在肱骨上钻孔，以不吸收缝线将其缝回，或以“锚钉”固定。韧带的实质性撕裂比较少见，可予直接缝合。最后将伸肌总腱起点缝合于肱骨外上髁的撕裂处。内侧软组织的修复如果需要从内侧人路显露冠突，或在完成了外侧人路的手术固定后，肘关节仍不稳定，或术前发现有尺神经麻痹则应经内侧人路进行固定，重建内侧软组织的结构连续性先缝合深层的内侧副韧带，其撕裂多在韧带的起点部位；再缝合浅层的屈肌一旋前圆肌起点，最后将尺神经松解，前置于皮下。术后处理以塑形良好的后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定，维持肘关节的中心复位并保护修复的内、外侧软组织。在术后3周取下石膏托，开始肘关节屈伸和前臂旋转的主动锻炼，但6周内避免伸肘超过150°。术后口服消炎痛25mg每日3次，预防异位骨化。•术后前3个月每月随访1次，以后每3个月1次。随访项目包括：(1)肘关节正侧位摄片；(2)测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度；(3)Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescore，MEPS)［2］。该评分法包括4方面：疼痛(45分)，屈伸运动幅度(20分)，关节稳定性(10分)，日常生活功能(25分)。评分标准：优≥90；良75～89；可60～74；差60。•男性，29岁，院外曾行手法整复石膏固定，3周多后来院寻求进一步治疗，以下是术前术后的一些照片，感觉手术做得还不错，大家觉得如何，还有哪些值得改进或者说有更好的方法等。（冠状突骨折以两枚可吸收螺钉固定）。•骨折粉碎程度较高，损伤能量较大，这是复位后的照片，损伤当时是否应该纯在一过性脱位，伤后3周多：•感谢各位战友的精彩发言和分享如此多的完美病例，确实受益匪浅，豁然开朗。我想肘关节恐怖三联征之所以取恐怖的名字，这和此种损伤类型的严重并发症有关，损伤当时的神经血管损伤暂且不论，治疗后的关节僵直，不稳定等等功能的不满意确实很令医生头痛，就此例而言，术中因为无法复位固定挠骨小头和冠状突，所以就只好这样做了，以期望重建前方和内测的稳定，就是现在我也实在想不出更好的手术方法，现在来看，病人的屈曲还是不够，术中将鹰嘴向前旋转了60°，因为肱三头肌的牵拉，就应该将肘关节屈曲120固定，安装肘关节支架以早期锻炼。这就是此例病人的经验和教训，哪位战友有肘关节恐怖三联征术后安装肘关节支架的病例或者文献请与大家分享，再次感谢各位中肯的见解。女，高空坠落伤，颅脑损伤术后浅昏迷14天，这是左肘部的片子，应该是肘部恐怖三联征吧•术前的片子显示骨折碎的厉害，准备把冠状突重建，挠骨小头如果能重建则重建，否则切除，再修补韧带，术中用Boyd切口，进入后发现冠状突最大的骨块都小于0.5CM。挠骨小头也无法复位固定，尺侧副韧带远端和一较大骨片相连，尺骨冠状突节段碎的也比较厉害，这是术中取出的部分较大的碎骨片，•去掉冠状突节段的碎骨片，将剩余的部分鹰嘴向前旋转约60°，与尺骨断端向前成角钢板固定，内侧连接尺侧副韧带的骨块与尺骨内侧螺钉固定，术中感觉肘关节的稳定性还可以，固定下尺挠关节，术后石膏固定曲肘90°。再来一个病人资料术后的片子•肘部恐怖三联症是肘关节后脱位，同时伴有桡骨小头骨折及尺骨冠状突骨折。多见于青少年。是肘部损伤最严重的一种类型。多伴有内侧副韧带的损伤。因此我觉得肘部恐怖三联症的恐怖在于桡骨小头骨折、尺骨冠状突骨折及内侧副韧带的损伤致肘关节严重不稳，预后较差。该患者应该算是肘关节恐怖三联症吧。治疗上主要是重建肘关节的稳定性。桡骨小头骨折、尺骨冠突骨折及内侧副韧带的损伤都要处理以保证肘关节的稳定性。从该患者影像学上及手术中所见，桡骨小头骨折及尺骨冠状突骨折均是最严重的那一型。桡骨小头严重粉碎性骨折可以切除或置换；尺骨冠状突骨折需要处理好，因为它是维持肘关节稳定最重要的一环；内侧副韧带的修补也很重要。1、非手术治疗效果差；2、对损伤程度要有