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支气管扩张规培医师疑难病例讨论本次规培医师疑难病例讨论的目的一、掌握支气管扩张症的临床表现。二、掌握支气管扩张症的诊断、鉴别诊断和治疗。三、熟悉支气管扩张症的病因、发病机制及病理。四、支气管扩张症的概念和预防、预后。五、咯血的鉴别、治疗。（拓展内容）第一师医院呼吸血液科入院时间：2018年8月6日出院时间：年月日患者XX女55岁汉族主诉：咯血4天。患者于4天前无明显诱因出现咯血，每次约2ml左右，呈鲜红色，5次左右/天，遂就诊于当地医院，行胸部CT提示：1.右肺中叶感染伴内侧段局部支气管扩张；2.右肺上叶纤维条索及小结节。给予某头孢类抗生素口服及止血药物治疗（具体不详），症状无明显改善，今为进一步诊治转来我院，门诊以支气管扩张并咯血收入。病程中，患者精神欠佳、饮食尚可，入眠可，大小便正常，体重无明显变化，无发热、胸痛、盗汗，无咳脓臭痰。病情简介既往史：既往于2012年因锁骨骨折于我院行锁骨固定术；于2014年因子宫肌瘤于我院行子宫全切术。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。否认食物药物过敏病情简介基本生命体征体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：23次/分血压：117/80mmHg体格检查神志清，精神欠佳，发育正常，营养中等。步入病房，自主体位。查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，右肺闻及部分湿性啰音。心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,胆囊Murphy征阴性。双下肢无水肿。实验室检查血气分析：PH:7.42，PaO2:73mmHg，PaCO2:38.8mmHg，BE:0.5mmol/l，SO2:94.8%。K+3.73mmlo/L,Na+144mmol/L。血常规五分类(住院）：白细胞5.15(10^9/L)，中性粒细胞百分比64.10(%)，血红蛋白129(g/L)，血小板303(10^9/L)；2018-08-06(住)心肌酶谱+(住)肝.肾.离子.糖：总蛋白76.3(g/L)，白蛋白45.0(g/L)，尿素氮4.07(mmol/L)，肌酐56.0(umol/L)，尿酸322(umol/L)，肌酸激酶86(U/L)，肌酸激酶同工酶9(U/L)，乳酸脱氢酶150(U/L)，葡萄糖4.00(mmol/L)，钾3.43(mmol/L)，钠142.70(mmol/L)，氯108.30(mmol/L)，总二氧化碳30(mmol/L)，谷草转氨酶16(U/L)，谷丙转氨酶17(U/L)；D二聚体、凝血功能正常。实验室检查2018-8-14肺部CT+肺CTA：1.右肺中叶支气管扩张；2.左肺上叶少量炎症；3.双侧胸腔少量积液、双侧局部胸膜肥厚，提示：左侧锁骨呈术后改变；4.肺动脉扫描未见明显异常。该患者可能的诊断？POINT1•支气管扩张合并咯血•肺部感染临床思维总结该患者诊断为：13•第一步：病人是咯血还是呕血？•第二步：咯血量：少量、中量还是大量？•第三步：咯血颜色？•1)•2)咯血:病史及相关检查需要完善的检查？POINT2支气管扩张症支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。1.持续或反复的咳嗽、咳痰或咳脓痰2.咯血（50-70%）3.急性感染时可并发肺炎体征•病变部位常可闻及湿啰音，有时可闻及哮鸣音•长期慢性患者常伴有发绀、杵状指(趾)及心衰等体征一、慢性支气管炎二、肺脓肿三、肺结核四、先天性肺囊肿五、弥漫性泛细支气管炎咯血（Hemoptysis）咯血（hemoptysis）是指喉及喉一下呼吸道任何部位的出血，经口排出者一、定义病因1.支气管疾病支扩、支气管肺癌2.肺部疾病肺炎、结核、肺淤血3.心血管疾病二尖瓣狭窄4.全身性疾病血液病、风湿性疾病5.其他替代性月经、外伤等咯血呕血病因肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血肺炎，肺癌，心脏病急性糜烂出血性胃炎出血前症状喉部痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心，呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑，暗红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液反应碱性酸性黑便没有有出血后痰性状常有血痰数日无痰小量咯血：每日咯血量在100ml以内中量咯血：每日咯血量在100-500ml大量咯血：＞500ml为大咯血或一次咯血100-500ml咯血量的估计（1）因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色。（2）铁锈色血痰可见于肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血。（3）砖红色胶胨样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。（4）二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色。（5）左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰。（6）肺梗死引起咯血为黏稠暗红色血痰。咯血的颜色和性状-----来源于《内科学》治疗方案POINT3对症治疗（咯血）小量咯血：休息、镇静、止血中等或大量咯血：患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）。大咯血治疗：咯血窒息是咯血致死的主要原因，大咯血应及时抢救。头低脚高45的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块由气管排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可行气管插管、硬质支气管镜吸引或气管切开。并积极采取可靠的治疗方法：垂体后叶素、支气管动脉栓塞术、外科手术。谢谢