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新医改背景下如何提高中层干部的执行力——怎样当好科主任佛山市医学会佛山市第一人民医院谭家驹坚决执行马上行动胡锦涛以提高制度执行力为抓手定下来的事必须无条件、无阻力、无障碍地坚决执行，迅速落实。做到说了算、定了干，召之即来、来之能办、办之能成，高效率、快节奏，强力推行各项工作落实。——昆明市委书记仇和谢谢！没办法，不关我的事，不要找我（这件事不归我管）我不会，干不了不可能说过了，这不是我的过错，别多事公司不是我的，这不是我的问题差不多，无所谓决策（战略）在高层执行（决胜）在中层没有执行力的战略是一纸空文不懂执行的团队只是一盘散沙一项政策能否得到执行，达到预期的目标，是多种因素相互作用的产物医院高效靠管理（管理最关心的是把事情做对，即正确地做事）竞争输赢靠执行（没有执行力、哪来竞争力）成功一定有道理失败不要找借口如何提高执行力？一、中层干部执行什么？谁来执行？在什么条件下执行？怎样执行？二、为什么执行得不好？三、如何提高执行力？科主任一定要回答的三大问题一、我们的目标是否明确？（做成什么样的科室）二、我们的战略是否清晰？（选择什么业务）三、我们的战略是否能够得到执行？（如何实现业务目标）执行力中的主导地位——人科研合作专业细分设备投入环境改造流程再造医疗服务专病专科特色医疗一站式服务预约订制健康套餐品牌医疗安全医疗服务创新50%营销传播50%附加价值服务价值链80%医疗服务价值链:医疗运营“微笑曲线”定位、取舍、适配企业文化业务发展能力建设财务指标创收执行什么？战略分析（环境分析：关键成功要素分析、行业竞争环境分析、竞争者分析、）自我分析（内部资源分析）竞争策略（战略远景与组织使命设计、可供选择的战略方案设计、行业竞争模式选择、战略可行性和有效性评估、战略目标制定）具体措施（选择战略实施模式、制定医院战略控制方案、制定确保战略有效实施的人员考核与激励方案）执行什么？“一个大厦”和“四梁八柱”管理运行投入价格监管科技和人才信息系统法律制度建立覆盖全民的基本卫生保健制度，实现人人享有基本医疗卫生服务公共卫生服务体系医疗保障体系药品供应保障体系医疗服务体系改革基本框架国家基本药物制度《关于建立国家基本药物制度的实施意见》是按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》的总体部署和要求，建立和实施国家基本药物制度的操作性文件。遴选调整合理定价生产供应优先使用支付报销质量监管绩效评价目录管理办法基本药物零售指导价通知采购配送若干规定基本药物使用暂行规定新农合5－10％，城镇医保全部列入甲类目录基本药物质量办法建立评价指标体系医疗资源过分集中在大城市、大医院社区和农村承担基本医疗服务的能力不强卫生资源的使用效率低下缺乏保证医疗服务公益性的政策规范公立医院改革发展中存在的主要问题政府职能缺位，卫生投入不足社会办医乏力，缺少政策支持医院自我发展，导致逐利趋向2我国公立医院改革的总体思路优化区域卫生规划是前提完善补偿控费机制是关键创新医院管理模式是保证公立医院“主体改革链”3医院分类格局公办民办白猫黑猫公立独立卫生保健目标政府医院营利性非营利性基金会公立医院企业社团医院社会居民医院个人捐赠医院公立医院股份制医院中外会资医院医院便捷实惠优质监管一个核心□确保国有资产安全□确保医院公益性质□确保综合院力提高□确保依法按规运作政府□适宜的区域规模□适宜的技术服务□适宜的收费价格□适宜的运行成本□适宜的激励约束群众创新医院管理模式明确办院方向，制定“五个适宜”政策严格控制医院发展规模，提高卫生资源配置和使用的均衡效率制定完善“双补一控”的政府财政补偿与控费的配套政策建立健全医院内部适宜激励约束机制，引导医院优质、高效、低耗的良性运行创新医院管理模式医疗服务付费制度后付费制预付费制单元服务付费项目付费人次均付费床日均付费标准病种定额付费总定额付费相对值付费点数法、系数法坚持公益性，提高效率性优质护理工程1）今年底之前所有三级医院必须启动，其进展情况，将纳入医院临床重点专科和区域医疗中心的考核评价。2）满意度上升至99.3%，但推进力度不平衡。医院满意度提升……恢复三甲医院评审……薄利多销——安徽神木、广东高州经验改革药品流通体制招标组织批发商业医院制药企业物流管理配送中心医院制药企品基本医疗保障制度加快推进，群众个人负担减轻：新农合覆盖面持续稳固扩大，覆盖人群8.35亿，参合率稳定在90%以上。60%以上的统筹地区实行门诊统筹，住院费用报销比例逐年提高，最高支付限额提高到全国农民人均纯收入的6倍以上。提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点有序开展，白血病、先心病的补偿已超过70%。政府和社会卫生支出占卫生总费用比重从40%提高到61.8%，个人比例下降，从60%多将到38.2%。国家基本药物制度稳步推进，基层群众就医负担开始减轻：已经在57.2%政府办基层医疗卫生机构全面实施。基本药物价格平均下降30%左右。推行基本药物临床应用指南和基本药物处方集。加强基层医疗卫生服务体系建设，群众就医更方便：安排资金400亿支持1877所县级医院、5169所中心乡镇卫生院、2382所城市社区卫生服务中心和1.1万边远地区村卫生室建设，130亿用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置。出台了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划。3年培养6万名全科医生。面向中西部乡镇卫生院定向培养5000名学生已入学。支持乡镇卫生院招聘执业医师2万余名，在岗培训377万人次。促进基本公共卫生服务均等化，使人民群众不得病、少得病：免费提供包括健康档案管理在内的9类基本公共卫生服务，48.5%的城镇居民和38.1%的农村居民有了健康档案。人均经费从17.5元提高到25元。6001万15岁以下的儿童免费注射乙肝疫苗。免费宫颈癌、乳腺癌检查和免费增补叶酸，对农村孕产妇住院分娩补助。加快推进公立医院改革试点，缓解大医院“看病难看病贵”：加强规划和调控。编制区域卫生规划和区域医疗机构设置规划，明确各级医院的类别、规模、布局、结构和大型医疗设备配置标准。对部分医院有计划、按步骤地迁建、整合、转型和改制，推动公立医院结构布局的优化调整。优先发展县医院，推进县域医疗改革。建立城市医院与基层医疗卫生机构上下联动的分工协作机制。通过技术支持、人员培训、管理指导等，带动基层医院发展，发挥价格、基本医疗保障支付政策等的引导和调控作用，通过合作、托管、重组等方式，促进医疗资源合理配置，实行分级医疗，双向转诊。全科医师培养、基层招聘、多点执业等措施，使优质医疗资源下沉到基层，合理分流病人。发展老年护理、康复等延续服务，逐步实现急、慢病分治，提高医疗资源的使用率。多元化办医。2010中国卫生论坛——陈竺基本医疗保险覆盖率超过90%。其中新农合8.32亿人；城镇医保3.9亿人。40.4%地区新农合政策性住院费用报销比例达60%。76%新农合最高支付额达当地农民人均收入6倍。38.4%的社区卫生服务中心、30.4%的乡镇卫生院实现药品零差率销售。29.2%的县医院、42.3%的乡镇卫生院、35.2%的村卫生室、60.1%的社区卫生服务中心达到建设标准。20.2%的乡镇卫生院、21.7%的社区卫生服务中心实施收支两条线管理。23.1%的乡镇卫生院和22.3%的社区服务中心实施绩效工资。32.8%的城市居民、17.9%的农村居民建立健康档案。64.0%的高血压、17.9%的糖尿病、3.5%的重型精神病患者实施规范化管理。新医改进展与问题药价降了药费升了病人无奈了医院笑了政府急了医疗个人可负担和社会可负担美国医改只要做一件事——增加经费，扩大覆盖面。中国医改要做三件事——增加经费，扩大覆盖面，逐步增加保障力度；规范公立医院的诊疗行为，控制费用上涨过快；扶持民营医院。医院是困窘的，因为拨款不足。医院又是富有的，但财源（创收能力、吸纳医疗费用的能力）难以说清公立医院怎样改革？政府补助仅占医院总收入的9%。药品收支结余依然是医院补偿的重要来源。现行的医疗服务价格是1999年制定的，100元的收入成本是110元。医院内部管理粗放，外部监管不到位。药费只是医院收费的一部分，新农合刚刚给农民增加的补贴，很快就让医院收走了。基本药物制度的试点单位，由于政府的补贴不到位中途就停下来了。政府按15%的加成率给医院补贴药品的损失，医院的工资待遇受到影响（其实是40-50%）。压缩了药品，增加了检查来补齐。吃了财政，再吃病人。医务人员的工资究竟怎样定？向哪些行业看齐？北京8间医院调研，57%的服务项目亏损，政策亏损项目占27%，盈利项目不能弥补亏损项目，但许多亏损项目经过分解收费已经实现盈余。公立医院在缺少政府投入的情况下创造了快速发展的奇迹，医院的医疗收入像黑洞，医改后可能同时成为政府增大投入的黑洞。过度医疗，增加每个病人的服务量，检查数，治疗量，手术量，过度的特需服务，加床，加班加点，这些创收手段不仅解决了员工的工资和奖金，而且从财力上支持了过度扩张，过快扩张需要更多的创收，创收多了又会更快扩张。追求效益最大化成为优质服务的深层动机。医院的业绩包含了太多的利益，既有医院的，也是行业和政府的，很难主动停止。不纯的动机与技术原因及医疗环境恶化需要自我保护混合在一起，增强了黑洞的特征。患者和政府都供养不起“三个过度”的医院。根本的问题是剖析过度医疗过度特需对创收的贡献，创收对过度扩张的贡献，创收对工资奖金的贡献。政府的投入置换医院自主创收的过程是一个博弈的过程，是转变发展方式的过程，是转变市场化取向，回归公益性的过程，是改变逐利动机的过程。公立医院怎样改革——过度医疗在我国现行的医疗体制下，过度医疗是医生获利的主要手段，尽管医患双方有着治愈疾病的共同愿望，但在经济上，患者希望最大限度地节省费用，而医生则希望最大限度地增加费用。临床路径的最大优点，是该做的诊疗必须做，不该做的诊疗不能做，从而实现“同病同治”。价格低、效果好的适宜技术，不应该在新的治疗手段出现后被抛弃，一味追求新的、昂贵的技术，而丢掉了最简单有效的手段，违背了医学价值。许多高成本的医疗技术被引进我国，但其中不少是可以被更加便宜，更加经济的技术替代。所以，必须坚持适宜技术，适宜药品的道路。医保部门作为第三方支付机构，比个体患者具有更强大的谈判能力。改革医保支付制度，是削弱过度医疗的一把利剑。严格限定医保目录的项目，只报销国产药同等价格部分，超额部分由患者自付，以此管住医生“趋利的手”，减少医保资金的浪费。打破“多浪费，多收益”的公立医院创收机制，倡导“节约型增收机制”是遏制过度医疗的治本之策。（封顶付费、严控自付比例）改革补偿政策：对公立医院的补偿分成三部分：经常性补偿（亏损且无保本点的项目、离退休人员）、鼓励性补偿（对成本管理控制好的医院进行奖励）和专项补偿（对设备更新和重点学科予以支持）。科室全局规划执行什么？整合思维，制定行动纲领，将科室应该做的，想去做的和能够做的进行整合（确定计划）确定科室管理价值观明确科室想做什么分析内部环境明确科室能做什么具体执行（让每个人去做）计划（让每个人知道）分析外部环境明确科室该做什么战略规划过程一个用来更好的利用组织内部资源和能力，用来适应组织外部的环境、挑战和机遇的一个过程为什么着重环境？剧变和不稳定帐目系统（DRG）费用增长医生补充对病人的竞争越来越多的政府干预社区和顾客的需求难缠的病人信息时代急速的变革角色的转变市场细分（社会上还有一个至今未曾到过你医院的庞大群体，总有一天他们也会来的，这部分患者对医院的巨大贡献通常被低估了）如何寻找病人（who、why、what、when、where、Howmany）病人细分（年龄、收入、支付手段、病种）需求，地域、职业、气候资源的有限性（人、财、物、低水平、广覆盖，差异化）每个城市都有一些患者会提出更高的要求，并愿意为更高级的服务支付更高的价格有些患者则对现有的服务感到满意，不甚计较有些患者认为当前的服务过于繁琐，不需要太多的功