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传染性单核细胞增多症吉林市儿童医院周晶儿童EBV感染相关疾病的诊断1传染性单核细胞增多症（IM）2慢性活动性EBV感染(CAEBV)3EBV相关噬血淋巴组织细胞增多症（EBV-HLH）一、概述•传染性单核细胞增多症,简称传单(infectiousmononucleosis,IM.orglandularfever)•由EB病毒所致的急性感染性疾病EB病毒(EBV)是本病的病原体,EBV属疱疹病毒属，是一种嗜淋巴细胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴细胞。二、病原学各种EB病毒抗体的出现时间及其意义抗体评价出现时间阳性率持续时间壳体抗体（VCA)IgM型出现临床症状时100%4-8周灵敏性和持续性高IgG型同上100%终身滴度高且终身存在早期抗体(EA)EA-D发病后3-4周70%3-6月与病情严重程度有关EA-R发病后2周至数月低2月至3年见于BLEB核抗体发病后3-4周100%终身较迟出现有助于嗜异性阴性病历诊断补体结合抗体发病后3-4周100%终身同上(CF/S)中和抗体(S)发病后3-4周100%终身技术难度高电镜下EB病毒三、流行病学（一）传染源•病毒携带者及病人为本病的传染源（二）传播途径•经口鼻密切接触，口-口传播是重要的传播途径。•飞沫传播•偶可经输血传播。三、流行病学（三）易感人群•人群普遍易感•本病传染性低，但不时也出现一定规模流行•常具有自限性•病后可获持久免疫四、发病机制•发病机制尚未完全明了•病毒进入体内，先在咽部淋巴组织内繁殖并侵入血液循环形成病毒血症，累及机体各组织和脏器的淋巴系统。•B淋巴细胞表面有EB病毒受体，故被首先激活、增生，产生多种非特异性免疫球蛋白•激活T细胞直接破坏EB病毒感染的B细胞。五、病理•淋巴细胞的良性增生是本病的基本病理。•病理所见非化脓性淋巴结肿大、淋巴细胞及单核-吞噬细胞高度增生。六、临床表现（一）发热多在38～40℃之间，热程1-2周。少数达数月，无固定热型，中毒症状多不重。。（二）咽峡炎表现为咽痛，可见咽部充血，出血点，可有溃疡及伪膜形成（三）淋巴结肿大见于70%的患者。以颈淋巴结肿大最为常见，腋下及腹股沟部次之。肿大淋巴结直径很少超过3cm,中度硬度，无明显压痛和粘连，常在热退数周才消退肠系膜淋巴结肿大时，可引起腹痛。六、临床表现发热咽峡炎淋巴结肿大传单三联征病程4～6天出现多形性皮疹,如丘疹、斑丘疹、或麻疹样皮疹。（四）皮疹粘膜疹：软硬腭交界处有多发性、针尖样小出血点（四）皮疹六、临床表现（五）肝、脾肿大肝脏肿大：发生率约20%～62%伴有肝功能异常，少数可出现黄疸。50%的病例可伴脾大，伴有疼痛及压痛持续2～3周，偶有发生脾破裂。(六)50%病例可有眼睑水肿七、并发症1.神经系统:格林巴利综合征、脑膜炎或周围神经炎等。2.心脏：心肌炎、心包炎3.咽部继发细菌感染：占30%4.呼吸系统：间质性肺炎等5.血液系统：自身免疫性溶血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、血小板减少症6.泌尿系统：肾炎7.消化系统：胃肠道出血、胆囊炎八、实验室检查(一)血象•早期白细胞总数正常或偏低，以后逐渐升高＞10×109/L以下，最高可达（30～50）×109/L。•淋巴细胞可达60%以上，其中异型淋巴细胞超过10%或其绝对值超过1.0×109/L时，具有诊断意义。•血小板正常计数常见减少。与普通淋巴细胞相似或稍大,核偏心，椭圆或肾形，染色质粗糙,呈粗网状或成堆排列。胞质嗜碱性强,呈深蓝色,含有大小不等的空泡,无颗粒或有少许颗粒。Ⅰ型—泡沫型或浆细胞型Ⅱ型—大淋巴型或单核细胞样型胞体较Ⅰ型大，形态不规则，核呈圆形、椭圆形或不规则型,染色质较Ⅰ型细致,亦呈网状。胞质丰富，嗜碱性较轻,呈浅灰蓝色，无空泡,可有少许天青胺蓝颗粒。有时似正常单核细胞。Ⅲ型—幼稚型或幼稚淋巴细胞样型•细胞较Ⅰ型大，核圆形或卵圆形。染色质细致均匀,呈网状排列，无浓集现象。可见核仁1-2个。胞质呈蓝色,无空泡,一般无颗粒。可有分布较均匀的小空泡。传染性单核细胞增多症时异常淋巴细胞外周血：浆细胞型（上左）、单核细胞型（上右）及幼稚细胞型（下左）；骨髓：也出现异常淋巴细胞（下右）（二）血清嗜异凝集试验(P-B试验)【原理】传单患者血清中常含有属于IgM的嗜异性抗体可使绵羊或马红细胞凝集【应用】用于检测受检者血清中绵羊红细胞凝集的滴定度，阳性率可达80％-90％八、实验室检查八、实验室检查（三）EBV特异性抗体检测VCA-IM阳性是新近EBV感染标志EA-IgG一过性升高是近期感染或EBV复制活跃的标志。EB病毒抗体的意义VCAEAEBNAIgGIgM既往无感染IM急性期+++恢复期++/-+/-既往感染+低+/-+慢性活动期高++/-高+CompanyLogo（四）骨髓象•无特异性改变•淋巴细胞增多或正常，可见异型淋巴细胞,但不如血象改变明显。•组织细胞可增多。八、实验室检查八、实验室检查(5)、其他检验•肝功能检验•脑脊液检验:葡萄糖含量正常,蛋白质可轻度增高,细胞数可增加,多为淋巴细胞。•尿液检验九、IM的诊断标准1.临床诊断病例：满足下列I中任意3项及II中第3条。2.实验室确诊病例：满足下列I中任意3项及II中第1条或第2条•I临床症状1.发热；2.咽峡炎；3.颈淋巴结肿大；4.肝脏肿大；5.脾脏肿大。•II实验室检查1、抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性2、抗EBV-CA-IgM阴性,但抗EBV-CA-IgG抗体阳性,为低亲合力抗体3、外周血异型淋巴细胞比例≥10%。传染性单核细胞增多症于其他疾病的鉴别传染性单核细胞巨细胞病毒单甲型病毒性肝炎链球菌所致的渗增多症核细胞增多症出性扁桃体炎好发年龄15-25岁多数25岁15-25岁5-20岁发热显著，有时可持2~3周限于黄疸前期中等热或高热，一般在1-2周或更长5d以内，青霉素效果好咽痛显著，白或绿色渗一般无无常很严重，咽都有白出物，恶臭色渗出物淋巴结肿大颈后，腋下一般无小，限于颈部颌下与颈前淋巴结脾肿大50%5010%无肝肿大约10%约30%80%无白细胞第2周出现第2周出现无病初即有，轻度左移淋巴细胞常见单核细胞50%与传染性单核细胞如增多，见于黄疸无增多异常淋巴细胞10%增多症相似前期或早期肝功能异常亚临床95%，临床亚临床90%恒有无(ALT升高)5%血清嗜异性抗体马红细胞吸附试验90%无无无1.皮肤粘膜淋巴结综合征2.急性淋巴细胞白血病3.淋巴瘤4.伤寒、布鲁氏杆菌病及结核病可有淋巴细胞增多，但量均低于本病；5.百日咳患儿常见淋巴细胞反应，其白细胞可升至(15～50)×109／L，淋巴细胞占白细胞的70％～90％，但其临床咳嗽特征及细菌检查可与本病区别。传染性单核细胞增多症于其他疾病的鉴别十、治疗（一）一般治疗1.卧床休息，避免剧烈运动。2.多饮水，进食流质。无特效治疗，对症处理为主。3.注意口腔卫生。（二）对症治疗1.高热：用解热镇痛药。2.抽搐：镇静止痉。十、治疗（三）抗病毒阿昔洛韦，更昔洛韦，干扰素。（四）抗生素只对合并细菌感染有效，避免使用氨苄青霉素。（五）肾上腺皮质激素：能抑制免疫反应，暂时减轻症状，缩短病程，但无根治作用。（六）支持疗法：新鲜血浆和丙种球蛋白十、治疗（七）、防治脾破裂：①限制或避免运动②进行腹部体格检查时动作要轻柔③注意处理便秘④尽量少用阿斯匹林降温,可能诱发脾破裂及血小板减少