传染性非典型肺炎的治疗方案.

传染性非典型肺炎的治疗方案SevereAcuteRespiratorySyndrome(SARS)广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所非典型肺炎推荐的治疗方案一、一般性治疗：休息，适当补充液体及维生素，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化，定期复查胸片（早期3天）、心、肝、肾功能，一般都给予吸氧，每天检测体表血氧饱和度。二、对症处理和器官功能保护：发热超过38.5℃者，使用解热镇痛药；有器官功能损害，应作相应的处理。三、为了防治细菌感染，可选用抗菌药物大环内脂类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类或四环素类等。注意细菌学的检测（痰、血）。非典型肺炎推荐的治疗方案四、激素的应用：经验总结发现，激素可以减轻肺的渗出、损伤和后期的纤维化。建议的应用指征：①有严重中毒症状，高热不退；②达到重症肺炎标准者。应用注意事项：①一直到病情缓解和胸片有吸收后；②常用剂量：甲基强的松龙80mg-320mg/天（儿童慎用）非典型肺炎推荐的治疗方案五、可选用中药辅助治疗：治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辨证论治。六、可选择试用抗病毒药物（如神经氨酸酶抑制剂、病毒唑等）或增强免疫功能的药物七、有明显呼吸困难或达到重症肺炎诊断标准要进行监护。非典型肺炎推荐的治疗方案八、无创正压通气的使用：首选鼻罩CPAP(面罩和PEEP+PSV)应用指征：1、呼吸次数30次/分；2、吸氧3-5升/分，SaO293%。3、有明显的胸闷和呼吸困难。应用注意事项：适当的鼻面罩；持续应用（包括睡眠时间），间歇30分钟，直到病情缓解。非典型肺炎推荐的治疗方案九、参考的有创机械通气指征（符合下列3个条件者）：1、严重呼吸困难；2、低氧血症：吸氧5升/分条件下SatO290%或氧合指数200mmHg；3、经过无创正压通气治疗无改善；或者不能耐受无创正压通气。非典型肺炎推荐的治疗方案十、危重病人的处理和治疗：1、严重的I型呼吸衰竭（ARDS）的治疗；2、并发症的处理：休克、心脏损害、肝肾功能损害等。人工通气的方法•无创通气•经口气管插管•经鼻气管插管•气管切开无创正压通气的使用应用指征：1、呼吸次数30次/分；2、吸氧3-5升/分，SaO293%。3、有明显的胸闷和呼吸困难。禁忌症：1.有危及生命的情况(紧急插管)；2.气道分泌物多和排痰能力障碍；3.不配合NIPPV治疗；4.血流动力学不稳定和有多器官功能损害。无创正压通气的使用1.常用的模式和参数：①持续气道正压通气（CPAP），常用的压力水平一般为4—10cmH2o；②压力支持通气+呼气未正压（PSV+PEEP），PEEP水平一般4—8cmH2o，吸气压力水平一般10—18cmH2o。2.应用注意事项：适当密封的鼻(面)罩；持续应用（包括睡眠时间），间歇30分钟，直到病情缓解；注意监护和疗效观察。NIPPV的基本工作程序1.合适的工作/监护条件2.掌握适应症和禁忌症3.病人的教育4.体位(头高30度以上）5.选择和试配带合适的连接器6.选择呼吸机7.开动和连接呼吸机，参数的初始化。8.逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。9.严密的监护。10.疗效判断11.防治并发症和不良反应12.辅助治疗（湿化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）无创正压通气在SARS中应用•达到重症标准：44例•NIPPV:38例•已经插管和立即插管:6例(4intubatedbeforereferral;2metintubationcriteriabecauseofseverebasicdisorders)NIPPVinSARS•开始治疗的改善:37(97%)(n=38)•(Criteria:SpO2%,Dyspnea)•最终结果(RecoverandDischarge)•成功:26(68%)•失败:12(32%)NIPPV治疗的反应（1－2小时后）05101520253035404550RRRRBaseNIPPV808284868890929496SpO2%SpO2%BaseNIPPVRespiratoryResponseOxygenSaturationResponse(Allon5-6LPMOxygen)(P0.001)成败组间的比较ParameterSuccessFailureRRatrest31.8±4.645.8±8.7SPO2%atrest91.6±1.786.2±4.3RRatmotivation37.6±6.054.7±7.9SPO2%atmotivation87.3±3.879.3±5.7RRonNIPPV(1hr)25.8±4.240.7±11.2SPO2%NIPPV(1hr)97.0±1.793.6±4.1OI(mmHg)267.2±79.4183.1±65.4InvolvementofChestXRay(Totally4Zone)2.7±0.73.6±0.5(AllP0.01)插管的原因(n=13)严重呼吸困难（窘迫）:13严重氧合功能障碍13严重低氧血症:3烦躁不安:6浅昏迷:1不耐受NIPPV:2有创机械通气指征（符合下列3个条件者）1、严重呼吸困难；2、低氧血症：吸氧5升/分条件下SatO290%或氧合指数200mmHg；3、经过无创正压通气治疗无改善；或者不能耐受无创正压通气。人工气道的选择•经口气管插管•经鼻气管插管•气管切开建立人工气道的注意事项1、充分氧合；2、熟练操作；3、镇静药物；4、个人保护。ARDS患者的通气要求•选择能最有效改善氧合的通气模式•以可接受的SaO2(90%)为目标•Pplat不宜超过35cmH2O(VT5-7ml/Kg)•为降低Ppalt，可采用PHV•合适的PEEP水平•维持SaO290%的最低FIO2•为保证氧合：镇静、肌松、体位、Hb主要结果•不同时期的血气分析结果（n=13,x±SD）插管前插管后插管后充分镇静pH7.467±0.0527.419±0.0707.456±0.040PaCO2（mmHg）30.2±5.033.8±6.831.9±4PaO2（mmHg）52.5±8.677.1±19.5*85.2±20.7**OI（mmHg）96±33115±46*133±51**RR(bpm)43.5±7.631.6±3.5*20.6±2.4***插管后与插管前比较，p0.05**插管后充分镇静与插管后和插管前比较，p0.05镇静药物的使用1、在通气的早期十分重要2、足量、持续、联合原则3、常用药物：①咪唑安定，先予3-5mg静注，再予0.05mg-0.2mg/kg/h维持；②异丙酚，先予1mg/kg静注,再予1mg-4mg/kg/h维持。4、联合用药：吗啡类、肌松药（万可松4mg静注等）EffectofSedativeonSpO2andrespiratoryrateinventilatedpatientswithcriticalSARSSpO2(%)(atrest)SpO2(%)(duringnursing)RR(/pm)(duringnursing)TimeinreturningthebasicSpO2(sec)Completesedation98.4±1.694.5±1.920.1±2.438±12Incompletesedation96.4±2.785.7±4.0*#31.6±3.5*92±47**P0.01valuesbetweentwogroups#P0.01comparedwithSpO2‘atrest’并发症与预后•并发症：气胸1例气胸＋纵膈气肿1例•预后：成功10例死亡3例糖皮质激素的应用存在争议•适应症•时机•疗程•剂量•减量与停用激素应用问题•目前已收入数据库435/93846.4%•符合1.1+SARS抗体（＋）＋2、3、4（5）366/63058.1%•OI300118/19460.8%•OI20074/11763.2%•卫生部标准294/48061.2%