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传染性非典型肺炎内科教研室甘志洲传染性非典型肺炎本病是一种新的呼吸道疾病，临床表现与其它非典型肺炎相似，但具有传染性，我国医务工作者将其命名为传染性非典型肺炎。WHO称之为严重急性呼吸综合征(SeverAcuteRespiratorySyndrome），缩写为“SARS”。SARS简介2003年2月26日，越南河内的一位美国商人因非典型肺炎就医，后来送香港治疗后死亡。其后在香港、越南陆续出现非典型肺炎合并呼吸衰竭案例。其特点为发生弥漫性肺炎及呼吸衰竭，较过去医学所熟知的由病毒、细菌所引起的非典型肺炎来的严重，因此世界卫生组织暂时将其命名为“严重急性呼吸道症候群”(SARS)。是由一种新的冠状病毒引起的急性呼吸道传染病。这种冠状病毒与流感病毒有亲缘关系，但它非常独特，以前从未在人类身上发现，完全属于新一类的冠状病毒。冠状病毒冠狀病毒的表面有很多突起的蛋白分子，令整个病毒看起来像一个镶满宝石的王冠。冠狀病毒的英文名称为Coronavirus，“Corona”在拉丁文的意思就是“冠”。冠状病毒非典型肺炎是指一组具有类似肺炎临床表现及胸部X线特征，但对抗生素治疗无反应的肺炎，也曾泛指细菌以外的病原体所致的肺炎，该名称起源于1930年末。典型肺炎：咳嗽、咯痰、呼吸急促等症状。非典型肺炎：症状类似于上呼吸道感染，如：发热、乏力、发冷、头痛、全身酸痛、咳嗽等，但肺炎迹象并不明显。流行病学流行特征•2002年11月中旬首先在广东佛山市被发现，2003年1月底开始在广州流行，很快蔓延到全国各地，本次流行终止后，2003年8月卫生部公布：我国24个省、直辖市、自治区，共266个县、市有本病报告。全球约33个国家和地区出现疫情，以中国、香港、台湾、加拿大及新加坡最严重。流行病学北京地区发病特点•最集中的年龄段是20-50岁。•男女比例持平。•老年人病死率高。•按职业划分前三位是：医务人员、干部职员、离退休人员。全国临床诊断病例发病时间分布图02040608010012014016018002-11-1602-11-2302-11-3002-12-702-12-1402-12-2102-12-2803-1-403-1-1103-1-1803-1-2503-2-103-2-803-2-1503-2-2203-3-103-3-803-3-1503-3-2203-3-2903-4-503-4-1203-4-1903-4-2603-5-303-5-1003-5-1703-5-24发病时间发病例数截止6月10日北京市SARS病例发病时间分布情况0204060801001201403-53-63-73-83-93-103-113-123-133-143-153-163-173-183-193-203-213-223-233-243-253-263-273-283-293-303-314-14-24-34-44-54-64-74-84-94-104-114-124-134-144-154-164-174-184-194-204-214-224-234-244-254-264-274-284-294-305-15-25-35-45-55-65-75-85-95-105-115-125-135-145-155-165-175-185-195-205-215-225-235-245-255-265-275-285-295-305-316-16-26-36-46-56-66-76-86-96-10发病时间病例数确诊疑似发热门诊强化疫情报告密切接触者隔离病人管理疫点消毒与隔离输入期扩散期高峰期高峰期缓降期平稳期重点人群管理集中医院收治爆发点处理新发病例分析与排查截止6月10日北京市SARS病例发病时间分布情况0204060801001201403-53-63-73-83-93-103-113-123-133-143-153-163-173-183-193-203-213-223-233-243-253-263-273-283-293-303-314-14-24-34-44-54-64-74-84-94-104-114-124-134-144-154-164-174-184-194-204-214-224-234-244-254-264-274-284-294-305-15-25-35-45-55-65-75-85-95-105-115-125-135-145-155-165-175-185-195-205-215-225-235-245-255-265-275-285-295-305-316-16-26-36-46-56-66-76-86-96-10发病时间病例数确诊疑似发热门诊强化疫情报告密切接触者隔离病人管理疫点消毒与隔离输入期扩散期高峰期高峰期缓降期平稳期重点人群管理集中医院收治爆发点处理新发病例分析与排查全国SARS病人年龄分布010020030040050060070080090010000-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-年龄病例数全国SARS年龄别发病率0.0000.1000.2000.3000.4000.5000.6000.7000.8000.9000-5-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55-60-65-70-75-80-85-年龄发病率1/10万年龄分布特点各年龄组都有发病儿童低发——发病数、率均低•有待于进一步研究•存在免疫？•暴露机会少，密切接触少？全国报告临床诊断病例主要集中在15-59岁年龄组，占全部临床诊断病例的85.29%•中青年发病构成多。•老年人发病数少，但发病率并不低。流行病学传染源•主要是病人。•超级传播者：一个病人可造成数十甚至成百人感染•潜伏期患者：传染性低或无传染性•康复患者：无传染性•隐性感染？•果子狸等野生动物：有可能是SARS病毒的寄生宿主和本病的传染源。流行病学传播途径•飞沫传播•是主要传播途径，短距离飞沫传播,飞沫有重量,不会飞太远（约1米）.•密切接触传播：分泌物及排泄物。•消化道粪-口途径?打喷嚏时大量的飞沫向四周扩散！流行病学易感人群•普遍易感•青壮年居多•患者的家庭成员和收治患者的医务人员属高危人群。•患病后可能获得一定程度免疫，无再发病例报告。为什么医护人员感染比例高全国报告临床诊断病例中•医务人员996例，约占18.8%，居第一位•其他主要职业依次为离退人员(10.44%)、工人(8.95%)，公务人员(8.85%)、家务及待业人员(8.46%)、学生(8.21%)9%4%19%8%1%6%10%9%34%公务人员及职员农民医务人员学生餐饮食品人员民工离退人员工人其他为什么医护人员感染比例高一开始，由于人们对这个疾病的传染情况了解得并不是很清楚，医护人员抱着满腔的热情，一切为病人，在拯救病人的时候没有很好的自我保护。另一方面，与病人长时间、近距离、密切接触。•医务人员通过直接诊疗、护理病人被感染，其中以口腔检查、气管插管等操作时容易感染；•通过探视、护理病人被感染；•因与SARS病人同住一病房被感染。非典型肺炎症状急性起病以发热为首发症状，体温38℃~40℃（发烧越高，病情发展将越重，偶有畏寒）伴有头痛、关节和全身酸痛、乏力，可有胸痛或腹泻；有逐渐明显的呼吸道症状，干咳、少痰；个别病人可发展成为呼吸窘迫综合征，导致呼吸衰竭；多数病人症状较轻。肺部体征变化不是很明显，听诊时可有一些干罗音或湿罗音，发病10到14天为病情进展期，14天后逐渐恢复，体温正常。诊断依据1、流行病学史•1.1与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；•1.2发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。2、症状与体征•起病急，以发热为首发症状，体温一般＞38℃，偶有畏寒；•可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；•常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；•可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。•肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿罗音，或有肺实变体征。诊断依据3、实验室检查•外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。4、胸部X线检查•肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1-2天后应予复查。5、抗菌药物治疗无明显效果诊断标准疑似病例诊断标准•符合上述1.1+2+3条•或1.2+2+4条•或2+3+4条临床诊断标准•符合上述1.1+2+4条及以上•或1.2+2+4+5条•或1.2+2+3+4条诊断标准医学观察诊断标准•符合上述1.2+2+3条。•符合医学观察标准的病人，如条件允许应在指定地点接受隔离观察；也可允许患者在家中隔离观察。在家中隔离观察时应注意通风，避免与家人的密切接触，并由疾病控制部门进行医学观察，每天测体温。观察中的病人病情符合疑似或临床诊断标准时要立即由专门的交通工具转往集中收治传染性非典型肺炎和疑似病人的医院进行隔离治疗。诊断标准重症非典型肺炎•符合下列标准中的1条即可诊断为重症“非典型肺炎”•一、呼吸困难，呼吸频率30次/分。•二、低氧血症，在吸氧3-5升/分条件下，动脉血氧分压（PaO2）70mmHg，或动脉血氧饱和度93%；或已可诊为急性肺损伤，或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。•三、多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病灶进展50%。•四、休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。•五、具有严重基础性疾病或合并其他感染或年龄50岁。推荐治疗方案监测病情变化•多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO2或动脉血气分析，血象、胸片（早期复查间隔时间不超过2~3天），心、肝、肾功能等。一般性对症治疗•1、卧床休息，避免劳累、用力。•2、避免剧烈咳嗽，剧咳者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。•3、发热超过38.5℃，可用解热镇痛药。高热者给予物理降温。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起Reye综合征。•4、有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。•5、加强营养支持。注意水电解质平衡。推荐治疗方案氧疗•出现气促或PaO270mmHg或SpO293%给予持续鼻导管或面罩吸氧。糖皮质激素的应用•应用指征：①有严重中毒症状，高热3日不退；②48小时内肺部阴影进展超过50%；③有急性肺损伤或出现ARDS。•一般成人剂量相当于甲基强的松龙80-320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。•注意糖皮质激素的不良反应。•儿童慎用糖皮质激素。推荐治疗方案预防和治疗继发细菌感染。根据临床情况，可选用喹诺酮类或大环内酯类等抗生素。早期可试用抗病毒药物。如更昔洛韦重症可试用增强免疫功能的药物。可选用中药辅助治疗。治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辩证论治推荐治疗方案危重病人的处理•加强对患者的动态监护。•使用无创正压机械通气。模式通常用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4~10cmH2O，吸入氧流量一般为5-8L/分，维持血氧饱和度93%，或压力支持通气+呼气末正压（PEEP）一般为4~10cmH2O，吸气压力一般为10~20cmH2O。•若病人不耐受无创正压机械通气或氧饱合度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。•出现休克或MODS，予相应支持治疗。中医治疗非典型肺炎具有传染性，符合中医“疫”的特征，高热、苔腻，可从湿热考虑。治疗可采用吴又可《温疫论》中的达原饮、三消饮，结合杨栗山的升降散。三仁汤、藿香正气散等方剂可根据病人情况选用。恢复期可辨证使用生脉散、竹叶石膏汤、五叶芦根汤等。预防自然通风•首选自然通风，保