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重庆医科大学中医药学院中医临床教研室尹涛目的要求：1．了解心悸的基本概念，惊悸与怔忡的区别与联系。2．熟悉心悸的证候特点、病因病机及其主要病机类型。3．掌握心悸的诊断、辨证及治疗要点，各证候类型的临床表现、特点、治法及常用方药加减。心悸——包括惊悸和怔忡，是指患者自觉心中悸动，惊慌不安，不能自主的一种病证。[概念]悸——心动心悸发作时常伴有胸闷、气短，甚至眩晕、晕厥；脉象或数或迟，或节律不齐。心悸的基本证候特点是自觉发作性心慌不安，不能自主，或一过性、阵发性，或持续时间较长，或一日数次发作，或数日一次发作。常兼见胸闷气短，神疲乏力，头晕喘促，甚至不能平卧，以至出现晕厥。其脉象表现或数或迟，或乍疏乍数，并以结脉、代脉、促脉、涩脉尤为常见。心悸因惊恐、劳累而发，时作时止，不发时如常人，病情较轻者为惊悸；惊悸多由外因而成，偶受外来刺激，即可发病，时发时止，发病虽快，但全身情况较好，病情轻而短暂。若终日悸动，稍劳尤甚，全身情况差，病情较重者为怔忡。怔忡多由内因而起，并无外惊，自觉心中悸动，稍劳即发，逐渐起病，但全身情况差。惊悸日久不愈者可转为怔忡。另一方面，怔忡患者，容易感受外来刺激，使动悸加重。[源流]一、《内经》：有关描述：心澹澹大动、心下鼓、心怵惕；病因：宗气泄、脉不通、惊恐、外邪；脉象特征：参伍不调、脉绝、乍疏乍数；二、《伤寒杂病论》：1、创病名：惊悸、心动悸；2、病因：惊、水饮、虚、汗后；[源流]3、脉象表现：促、结、代；4、基本治则及方药：炙甘草汤；三、《诸病源候论》：风邪搏于心；四、刘河间：水衰火旺；五、《济生方》：惊悸与怔忡；六、朱丹溪：虚与痰；七、张景岳：阴精虚损；八、王清任：瘀血本病是心脏系统的常见病证，临床经常可以看到，一般以虚证居多，也可以出现虚实夹杂证。本病还可作为临床多种病证的症状表现之一，如胸痹、失眠、健忘、眩晕、水肿、喘证等病在其发生发展过程中可以出现心悸。本病与西医的关系在于：各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡具有心悸临床表现的，均可参考本节进行辨证论治。[病因病机]体质虚弱心阴(血)不足饮食劳倦心阳(气)不足心失所养情志所伤气机逆乱心悸感受外邪痰饮阻滞心脉不畅药物中毒血络瘀滞心神不宁心病位：在心、与脾、肾、肺、肝脏功能失调有关。病性：本虚－阴阳气血不足。标实－痰浊、血瘀、水饮、毒邪。[诊断]一、心慌不安、心跳剧烈，不能自主，常伴胸闷、气短或促、头晕或晕厥、汗出、乏力等；二、心搏与脉象异常：三、发作有诱发因素；四、血压、X线、心电图等；[辨证论治]一、辨证要点（一）辨虚实（二）审脉辨证（三）辨病辨证结合（四）辨惊悸与怔忡惊悸怔忡诱因情志诱发无惊自悸发病情况时发时止悸动不已静时尤甚稍劳加重心脉痼疾无多有全身情况较好较差转化病情良性，部病情较重分转为怔忡性质多为心神心悸多为心脉心悸过速型脉象与心律失常数脉1息6至疾脉1息7至阳盛实热窦性心动过速极脉1息8至阴盛火旺室上性心动过速脱脉1息9至气阴两虚室性心动过速浮合脉1息气竭阳脱房扑呈2:1房室传导10至以上审脉辨证过缓型脉象与心律失常迟脉1息3至气虚阳衰窦性心动过缓损脉1息2至痰瘀阻脉窦性停搏败脉1息1至邪阻气机室房传导阻滞夺精脉2息1至房室传导阻滞脉律不齐型：促结代各种快慢速型心律不齐二、治疗原则（一）辨明虚实而治；（二）注重安神；１、镇潜安神药：龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石、朱砂、石决明、代赭石、龟板、鳖甲等。２、养心安神药：酸枣仁、柏子仁、麦冬、五味子、百合、熟地黄、阿胶；人参等。３、舒肝理气药：郁金、合欢花（皮）、素馨花等。４、抗心律失常类中药（１）提高心率药：麻黄、附子、细辛、人参、桂枝、洋金花等；中成药心宝。（２）减慢心率和治不齐性心律失常药：苦参、山豆根、甘松、当归、延胡索；粉防已、黄连；福寿草、万年青、夹竹桃、铃兰、蟾酥等。此外，还有丹参、山楂、灵芝、冬虫草、常山、郁金;枳实注射液、青皮注射液等。三、分证论治（一）心虚胆怯惊则气乱，心神动摇不安——心悸不宁心不藏神————善惊易恐，少寐多梦心胆俱虚则更易为惊恐所伤—稍惊即悸心位胸中，心气不足，胸中宗气运转无力—————胸闷气短劳累耗气，心气益虚————劳则加重脉象细弦—————————气血逆乱镇惊定志，养心安神安神定志丸加减法：心阳不振：加附子、桂枝；心血不足：加熟地、阿胶；气虚：加黄芪；兼自汗者加麻黄根、浮小麦；兼血瘀者加丹参、桃仁、红花；兼湿者加泽泻，重用白术、茯苓；心气郁结：加郁金、合欢皮、柴胡、绿萼梅，惊恐不安：加龙骨、牡蛎、磁石、朱砂。（二）心血不足思虑劳心，或脾气不足，心失所养，心神不宁，———心悸、失眠多梦清阳不升——————————————眩晕气血亏，不荣肌肤———面色无华，口唇色淡脾气虚—————纳少腹胀，便溏，神疲乏力气血虚弱，脉道失充————————脉细弱治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤。方中当归、龙眼肉补养心血；黄芪、人参白术、炙甘草益气以生血；茯神、远志、酸枣仁宁心安神；木香行气，使补而不滞。方药：归脾汤气虚：参、芪；血虚：四物汤；阳虚：附、桂、煅龙骨、煅牡蛎；阴虚：玉竹、麦冬、沙参、生地；自汗盗汗：麻黄根、浮小麦、五味子气阴两虚者，用生脉散、炙甘草汤；药效归脾汤炙甘草汤补益气血党参、黄芪、党参、阿胶、白术、炙甘草、熟地、大枣、当归、姜、枣火麻仁、麦冬养心安神茯神、枣仁龙眼肉、远志通阳复脉桂枝、炙甘草生姜其它木香治心悸证归脾汤与炙甘草汤的区别（三）阴虚火旺肾水亏虚，水不济火，心火偏亢，心神不宁------------------------心悸失眠肾阴不足--------------腰膝酸软，眩晕耳鸣肝阴不足--------------视物昏花，两目干涩阴虚火旺，虚火内蒸----五心烦热，潮热盗汗舌红少苔，脉细数----------------阴虚之征治疗方法:滋阴清火，养心安神。方药：天王补心丹合朱砂安神丸加减加减法：阴虚火不旺者，用天王补心丹；火旺者，用朱砂安神丸；易惊恐：加珍珠母、生龙骨、生牡蛎；阴虚甚者：重用麦冬、沙参，加石斛、玉竹；阴虚夹瘀热者：加丹参、丹皮、生地、赤芍；（四）心阳不振久病体虚，伤阳心失温养—————心悸不安胸中阳气虚衰，宗气运转无力—————————————胸闷气短不能温煦肢体—————面色苍白，肢冷畏寒阳气虚衰，无力推动血行——脉象虚弱无力治法：温补心阳。方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减法阳虚水停：加葶苈子、五加皮、大腹皮、车前子、泽泻、猪苓；阳损及阴：加麦冬、玉竹、五味子；喘不得卧者，用人参针、参附针。心动过缓者：麻黄、附子、细辛、桂枝、补骨脂；亡阳危症：急投独参汤、参附汤，送服黑锡丹；参附针、丹参针；（五）水饮凌心阳虚不能化水，水饮内停，上凌于心—————————故见心悸饮溢肢体——————故见浮肿。饮停体内，清阳不升—————————则见眩晕胃失和降——————脘痞，纳食少，恶心呕吐阳虚不能温化水湿———————————小便不利舌淡胖苔白滑，脉弦滑————————水饮内停治法：振奋心阳，化气利水。方药：苓桂术甘汤加减法：纳呆：加谷芽、麦芽、神曲、山楂；恶心呕吐：另半夏、陈皮、生姜；水饮犯肺：杏仁、前胡、桔梗、葶苈子、五加皮、防己；肾阳虚水肿甚：真武汤；（六）瘀阻心脉心主血脉，阳气不足，无力鼓动血行，或寒凝经脉，或情志抑郁，气机郁滞等，皆可致心血瘀阻，心失所养————————而心悸不安气机阻滞，不通则痛———心胸憋闷，心痛时作脉络瘀阻—————面唇爪甲青紫，舌质紫黯，有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。治法：活血化瘀，理气通络。方药：桃仁红花煎合桂甘龙牡汤（七）痰火扰心症状：心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，宁心安神。方药：黄连温胆汤。方中黄连苦寒泻火，清心除烦；半夏辛温，和胃降逆，燥湿化痰；橘皮理气和胃，化湿祛痰；生姜祛痰和胃；竹茹甘寒，涤痰开郁，清热化痰；枳实下气行痰；甘草以和中。全方使痰去热净，心宁神安。（八）邪毒犯心主症：心悸，胸闷，气短，左胸隐痛兼次症：发热恶寒，咳嗽，神疲乏力，口干渴。舌象：舌红少津，苔薄黄。脉象：细数，或结代。治法：清热解毒，益气养阴。方药：银翘散合生脉散加减。【其他疗法】1．中成药：治疗心悸常用的中成药包括生脉注射液，适用于气阴两虚证；参附注射液，适用于心阳不振证。2．苦参煎剂：苦参、益母草各20g，炙甘草15g，水煎服。适用于心悸而脉数或促者。3．针灸疗法（1）针刺内关、三阴交、通里。（2）取手厥阴心包经、手少阴心经、足太阳膀胱经穴为主，可交替进行。【预防与调摄】积极治疗基础疾病可预防心悸的发作或减少发作频率。患者应保持情绪稳定，精神乐观，坚持治疗。对心虚胆怯者，应避免惊恐刺激及忧思恼怒等。轻证可适当活动，以不觉疲劳，不加重症状为度，避免剧烈活动；对水饮凌心、心血瘀阻等重症心悸，应卧床休息。患者应饮食有节，进食营养丰富而易消化吸收的食物，忌过饥、过饱、烟酒、浓茶，保持大便通畅。心气阳虚者忌过食生冷，心阴血虚者忌辛辣肥甘，水饮凌心者宜少食盐。本病病势缠绵，获效后亦应注意巩固疗效，可服黄芪、人参等补气药，增强抗病能力。转归预后病情分类轻重心悸程度偶发，短暂频发,持续,过疾,过迟,,脉参伍不调,脉绝不至.正虚无明显脏腑脏腑、气血损伤气血损伤严重标实邪实不甚邪实猖獗治疗效果良好累治无效预后良好不良