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糖尿病酮症酸中毒诊断与治疗11th,Sep,2007糖尿病诊断标准•1.有糖尿病症状，任何时间的血糖=200mg/dl（11.1mmmol/L）•2.空腹血糖=126mg/dl（7.0mmol/L）。空腹是指至少禁食8小时•3.一次OGTT，餐后2小时血糖=200mg/dl（11.1mmol/L），按照WHO方法口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验（成人）。小儿1.75g/kg3分钟内吃完。并发症1.急性并发症酮症酸中毒低血糖感染2.中期并发症Maurial综合症性成熟迟缓注射部位皮下脂肪组织萎缩或肥厚关节活动受限反复发生低血糖可影响智力骨质疏松白内障血糖自我调节障碍3.慢性并发症微血管病变基础上发生肾脏病变和视网膜病变为多见。国外报道I性糖尿病死于肾衰的占40%。是国外致盲和截肢的头号杀手。DKA病理生理insulindeficiency•进行性β-cell衰竭•已经诊断的糖尿病病人漏打胰岛素•相对失效包括药物本身失效或组织吸收不好stress•感染,败血症counterregulatoryhormones•Glucagon胰高糖素•Catecholamines儿茶酚胺•Cortisol可的松•growthhormone生长激素•Sexualhormones性激素DKA定义•大量糖尿（55mmol/L）和酮尿•高血糖（11.1mmol/L）•PH7.3•HCO315mmol/L并且脱水达到5%或以上•有或无呕吐•有或无嗜睡•极少部分病人血糖不升高，•脱水5%的和无临床不适的儿童可耐受口服补液和皮下胰岛素注射DKA分度•DKA(静脉pH)•轻度=pH7.3orbicarbonate15mmol/l•中度=pH7.2•重度=pH7.1DKA治疗原则1.纠正脱水，恢复有效循环血容量2.补给胰岛素以促进葡萄糖的利用，阻断脂肪的分解3.纠正酸中毒4.纠正电解质紊乱DKA–临床评估脱水的严重度的评估•在DKA情况下，精确估计患者脱水程度是困难的。Somehelpfulfindings:•5%:reducedskinturgor,drymucousmembranes,tachycardia•10%:capillaryrefill3s,sunkeneyes•10%:weakorimpalpableperipheralpulses,hypotension,shock,oliguriaDKA–积极寻找病因•感染？停药？初发病人？外伤？医源性？•血、尿、咽拭子培养积极寻找感染源•感染指标？？？DKA最初支持•确保气道开放（神智不清病人或严重昏迷病人）•建立外周循环(两路)•心肺监护，特别心电图监护•必要时吸氧（循环衰竭或休克的病人）•start0.9%salinebolus(10ml/kgover30min)•抗生素休克或昏迷时•面罩吸氧•0.9%NS10ml/kg，10-30分钟内输入（假如外周循环依然不好可以重复，可以使用4%-5%的白蛋白10ml/L）•假如病人呕吐+意识障碍，可用鼻胃管引流•假如孩子需要在专业中心停留1小时以上，NS应该保持在10ml/kg/小时的速度1-2小时，以后5ml/kg开始DKA治疗LuziLet.alDiabetes1988;37:1470-77.mmol/l332211•Fluidsbeforeinsulin!•补液治疗纠正脱水：生理盐水20ml/kg（1h），然后0.45%氯化钠10ml/kg(2-3h)补钾：3-6mmol/kg/d•当血糖降到12-15mmol/L时，液体应换为含糖液。用半张或等张+4-5%GS共同使用计算:•Aniongap=Na-(Cl+HCO3)[normal12±2mmol/L]•CorrectedNa=measuredNa+2x[(glucosemmol/L-5.6)/5.6]•or=Na+2x[(glucosemg/dl-100)/100]•Effectiveosmolality=2x(Na+K)+glucosemmol/l(mg/dl/18)•中度DKA–assume5–7%loss•重度DKA–assume10%lossEffectsofinsulintreatment•Blockedproductionofketonesintheliver•Blockedproductionofglucoseintheliver•IncreasedperipheraluptakeofglucoseDeFronzoRAetal.DiabetesReviews1994;2:209-38.IncreaseddoseneededInsulintherapy•液体治疗开始后1－2小时，或者说病人已经得到最初的容量扩增后，可以用insulin•0.1unit/kg/hour.•途径：静脉给药(若静脉置管很难或一时没有开放静脉通道，也可以皮下注射快作用的胰岛素）。•AnIVbolus(0.1unit/kg)isunnecessary,mayincreasetheriskofcerebraledema,andshouldnotbeusedatthestartoftherapy.增加脑水中的概率！•0.1unit/kg/houratleastuntilresolutionofDKA(pH7.30,bicarbonate15mmol/Land/orclosureoftheaniongap).DKA纠正为止！I.v.insulin-noneedofbolus1.Alwaysstartfluidsbeforeinsulin!2.Nohurrywithinsulin–beginafter1-2hours3.Noneedofbolus0.25U/kgasbolus,then0.1U/kg/hDahlquistGetal.Lakartidningen1981;78:3489-92.MeanHours胰岛素应用注意点（1）•只有当通过急诊复苏休克完全恢复，盐/钾补液计划开始后，胰岛素才可以用，可以避免钾突然从血浆进入细胞内，导致心律紊乱。•在纠正脱水补液的最初60-90分钟内，即使不用胰岛素血糖也会下降。•小剂量持续静脉输注胰岛素是一个最好的方法•可溶性胰岛素生理盐水溶液，浓度：1U/ml最好用输液泵。•胰岛素剂量0.1U/kg/h[特别敏感的小病儿，有时建议0.05U/kg/h]胰岛素应用注意点（2）•当血糖下降到12-15mmol/L时改为糖盐水输注。维持血糖在8-12mmol/L之间•假如血糖再次升高到15mmol/L以上，胰岛素的输入量增加25%•假如血糖下降到8mmol/L以下或血糖下降速度太快，糖的输入浓度增加10%或更高，同时加盐水。•假如尽管补充了糖，血糖依然低于预计范围，只能降低胰岛素输入速度。•不要停用胰岛素，也不要降低到0.05U/kg/H以下。•为促进合成代谢和减少酮体生成，持续供给胰岛素和葡萄糖底物是重要的。病历1-14-05住院时间2006.12.4-12.14•患儿，女，9岁7月，丽水松阳人。•多饮，多尿，乏力20余天•20天前秋游后有腹泻史•每天饮约3000ml•2天前当地医院血糖：20.0mmol/L•尿糖+++，酮体+++入院时：神志清，精神软体重：23kg，血压：92/66，体温：36.5，呼吸：24次/分，脉搏：100次/分12月4日5pm：血气分析：PH：7.225，PCO2：24.8mHgHCO3-：-16.3，K：3.4mmol/L，Na：136mmol/L，AG：24.4血糖：high，血酮：4.0mmol/L，尿酮体：++糖化血红蛋白：测不出C-肽：0.17（0.6-3.8ng/ml）正规处理•轻度DKA•50ml/kg+60ml/kg/24小时（3910ml在48小时内慢慢给予）•第1-2小时：0.9%NS10ml/kg（230ml）•第2小时开始，给insulin：0.1U/h/kg0.9%NS50ml+2.3U×2小时（4.6U）（25ml/h）每小时监测血糖，当低于15mmol/L，输液里加5%的糖转换为皮下胰岛素注射•只有当临床的改善稳定后方可实施口服液体疗法•当口服液体可耐受时，静脉输液可减少•经过调节的胰岛素输注可继续，并要考虑口服碳水化合物与所需胰岛素相匹配•或当口服耐受后开始皮下胰岛素注射•皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时当地情况定。如决定打短效胰岛素，0.25-0.3U/kg•防止高血糖反跳，在第一次皮下注射短或速效胰岛素后60分钟内不要停用静脉胰岛素。尽量停在开饭前•胰岛素总量1.5U/kg/d，（35U）分4次皮下给药，40%，25%，25%，10%•14u，9u，9u，3u纠酸：一般不纠酸，以防脑水肿！！！！！PH＜7.0，纠酸（1.4%NaHCO32mmol/kg半量,PH＞7.2停用）Thankyou!