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舌诊主讲教师舌诊概说丝状乳头—圆锥状乳白色软刺，高2—3mm，分布于舌面大部，是舌苔的主要成分。菌状乳头—上部圆纯，根部细小主要分布于舌尖、边，内含毛细血管。其形态、色泽改变是舌体变化的主要因素。舌诊概说舌之结构：舌由肌肉、血脉和粘膜组成。舌的上面称舌面，下面叫舌底。舌面上有舌乳头，包括丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头和叶状乳头。二、舌诊原理舌与经络相连舌与经络有着密切的联系。手少阴心经沿食道，之别系舌本；足少阴肾经循喉咙，夹舌本；足厥阴肝经，络舌本；足太阴脾经，连舌根、散舌下；手太阴肺经上达咽喉，与舌根相连。心经肾经肝经脾经舌为心之苗，心气通于舌。手少阴心经沿食道，之别系舌本。因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。舌与脏腑功能相关心舌为脾之外候，足太阴脾经，连舌根、散舌下。舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。脾舌与脏腑功能相关肾藏精，足少阴肾经循喉咙，夹舌本。在液为唾，脾在液为涎，均为津液组成部分，关系舌体之润燥，反映脾肾的功能。舌与脏腑功能相关☆人体内部的变化，脏腑虚实；气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象。肾脏腑在舌面上的分部：以五脏划分：舌尖----心肺舌中-----脾胃舌根----肾舌两边----肝胆舌体分候脏腑理论《伤寒指掌·察舌辨证法》“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”之说。舌诊的要求1.光线充足，在自然光下或日光灯下，病人取坐位或卧位，面向光亮处。2.伸舌自然，舌面平坦舒展，便于观察，避免用力或伸舌时间过长导致舌肌紧张，影响舌色舌形。3.应注意除外染苔4.察舌顺序一般先舌质后舌苔，由舌尖-舌中-舌两边-舌根。影响舌象的因素1.光线：白天以自然光为宜，夜晚可在日光灯下观察。如果在白炽灯下看，颜色偏黄，最好次日复查。2.饮食或药品对舌象的影响：如：食后—舌苔薄；蛋黄—舌苔黄厚；牛奶—乳白苔；蜜饯—黄苔、焦黄苔；维生素B2----黄苔；3.口腔内环境对舌象的影响：如：残齿—局部苔薄；牙齿不整齐—局部齿痕舌；张口呼吸——舌苔干。望舌的主要内容舌体——舌神、舌色、形质、动态——候脏腑虚实，气血盛衰。舌苔——苔质、苔色---分析病邪的浅深，胃气的消长。正常舌象淡红舌薄白苔舌质柔软，活动灵活舌色淡红，荣润有神；舌苔薄白均匀，干湿适中。舌象的生理性变异1.儿童：舌象多红嫩、苔多薄白，常见花剥苔，地图舌2.体质禀赋因素对舌象的影响：如先天性裂纹舌，体质多属阴血不足。3.性别：女性月经前或月经期出现舌质偏红，或舌尖边部有明显红刺。4.气候因素对舌色的影响：如夏季舌色多偏红，秋季舌苔常偏燥，冬季舌苔常偏白。望舌质主要内容舌神舌色舌形舌态（一）舌神（1）荣舌：红活润泽、运动灵活（有神）（2）枯舌：晦暗无光、死板干枯（无神）鉴别：红润/晦暗、灵活/死板（二）望舌色淡红舌气血调和的征象——心气充足，胃气旺盛——见于正常人。外感病初起，病情较浅，尚未伤及气血及内脏亦可见淡红舌。望舌色淡白舌：主气血两虚，阳虚，（寒证）。淡白光莹，舌体瘦薄——气血两虚；淡白湿润，舌体胖嫩——阳虚水湿内停。枯白舌主脱血夺气。望舌色红绛舌：主实热证，阴虚舌色深于正常，鲜红者称为红舌，深红为绛舌。舌鲜红少苔，或光红无苔，舌体瘦薄，或有裂纹—虚热证。舌色鲜红，苔黄燥—气分实热舌尖红—心火亢盛；舌边红—肝胆火盛；舌中部红—中焦热盛实热证——舌红绛苔黄•阴虚证——舌红绛少苔或无苔望舌色青紫舌主热主寒主瘀舌色淡紫无红为青舌，深绛而暗为紫舌成因：在淡白或红绛舌的基础上出现舌部脉络气血运行不畅。舌绛而深，干枯少津—热毒炽盛；淡紫或青紫而润—阴寒内盛；舌色紫暗或青紫，或局部有瘀点—瘀血；红绛而深青紫舌舌边与舌尖有明显青紫斑，舌苔薄白润---肝郁血瘀附：七色衍变关系寒化淡红气——红血——绛淡白（气）紫青青紫热化主实主虚热瘀寒凝血分（三）望舌形老嫩胖瘦裂纹芒刺齿痕望舌形—老嫩舌老——舌质纹理粗糙或皱缩，坚敛而不柔软，舌色多深或暗——多主实证。嫩——舌质纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡——多主虚证。舌质的老和嫩是疾病虚实的标志。老舌嫩舌望舌形—胖大舌舌体大而厚，伸舌满口—津液输布失常，水液停滞。主水肿、痰饮舌淡白而胖大，常伴见齿痕—脾肾阳虚舌红而胖大伴有黄腻苔——脾胃湿热或痰热内蕴，或湿热酒毒上泛。肿胀舌胖大舌---心脾积热望舌形—瘦薄舌气血阴液不足，舌失濡养主阴血亏虚瘦薄而舌淡白——久病气血两虚（可伴见舌边齿痕）。瘦薄而舌红绛干燥，少苔或无苔——阴虚火旺，津液耗伤。望舌形—裂纹舌主精血亏虚舌红绛而有裂纹——热盛伤津，或阴虚液损舌色淡白而有裂纹——血虚不润舌淡白胖嫩，边有齿痕而舌面有裂纹——脾虚湿侵望舌形—芒刺舌多主热盛舌红而生芒刺——气分热甚；舌尖有芒刺，为心火亢盛；舌边有芒刺，肝胆火盛；舌中有芒刺，主胃肠积热。热入营血望舌形—齿痕舌舌体边缘有牙体挤压的痕迹舌淡胖、边有齿痕——脾虚湿盛舌娇嫩、不胖、边齿痕——气血两虚（四）望舌态痿软舌—阴血亏虚，舌肌失养而萎缩舌痿+红绛少苔━━外感病热盛伤阴，或内伤杂病阴虚火旺。∣舌痿+枯白无华━━气血虚衰，┗舌红干而渐痿━━肝肾阴亏，舌肌筋脉失养强硬舌—主热入心包或中风病证邪热内扰-┏热盛伤津━━舌脉失养┓┗热扰神明---舌失主宰-┣强硬舌痰浊内阻-┏蒙闭心包┛┃┗肝风夹痰━━上阻舌窍┛震颤舌—肝风内动久病，舌淡白+颤动——血虚生风；新病，舌绛紫+颤动——热极生风歪斜舌—中风或中风先兆，或外伤吐弄舌—心脾有热；吐舌可见于疫毒攻心；弄舌—动风先兆，或智能发育不良。短缩舌—寒凝经脉，痰湿内阻，热病伤津色淡白、青紫+湿润━寒凝经脉。色淡白无华━━气血虚衰。色红绛+干燥━━热盛伤津。舌胖大+苔滑腻━━脾虚痰浊阻络。痿软舌歪斜舌（五）舌下络脉正常舌下络脉不扩张，也无分支或瘀点正常舌下隐隐可见青紫色脉络。若络脉青紫多属血瘀。望舌苔舌苔是附着于舌面上的一层苔垢。正常舌苔是脾胃之气、津液上蒸而成，表现为薄白苔，是胃气充盛的表现。病理舌苔是胃气挟邪气上蒸而成。（一）望苔质—1.厚薄苔反映邪正盛衰，测病位深浅。薄苔—正常舌苔，薄而均匀，提示正常、病在表、病轻。厚苔—主痰湿、食积、里热等。形成：薄苔─胃气上蒸+胃津上潮→凝聚于舌面厚苔─胃气上蒸+挟有食浊、痰湿等邪气→上聚舌面【舌苔厚、薄动态转化】一般的：薄变厚：提示邪气渐盛或表邪入里——病进厚变薄：（或舌上复生薄白新苔）提示正气胜邪或内邪消散外达——病退特殊的：薄苔突然增厚，提示邪气极盛，迅速入里。苔骤然消退，舌上无新生舌苔，提示正不胜邪，或胃气暴绝。2.润、滑、燥、糙苔：反映体内津液盈亏和输布情况。润苔燥苔【舌苔润、燥动态转化】润转燥：热重津伤，津液输布不畅燥转润：热退津复，饮邪始化（体内病理水饮开始转化为正常津液）3.腐腻苔：测知体内阳气与湿浊（湿食痰浊等邪气）消长情况。皆痰饮、食积。腻苔腐苔形成：腐苔──阳热有余，蒸化胃中腐浊之气上泛于舌。腻苔──湿浊内盛，阳气被遏，湿浊停聚于舌面。临床意义：腐苔──主食积胃肠、或痰热内蕴。腻苔──主湿浊、痰饮、湿温（食积）。4.剥苔，类剥苔：测知胃气胃阴存亡以及气血盛衰，反映邪正盛衰，判断疾病的预后。舌苔剥脱的部位和范围大小不同舌前半部苔剥脱—前剥苔舌中部苔剥脱—中剥苔；舌根部苔剥脱—根剥苔舌苔多处剥脱，舌面仅斑驳残存少量舌苔—花剥苔舌苔周围剥脱，仅留中心一小块—鸡心苔舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜—光剥舌(镜面舌)，地图舌—舌苔大片剥落，形似地图，边缘突起，界限清楚，剥落部位时时转移类剥苔—舌苔剥落处，舌面不光滑，仍有新生苔质颗粒或乳头可见部位和范围舌红+剥苔—阴虚舌淡+剥苔、类剥苔—血虚或气血两虚镜面舌+红绛—胃阴枯竭，胃乏生气之兆，阴虚重证舌色枯白如镜+毫无血色—营血大虚，阳气虚衰，病重难治舌苔部分脱落+未剥脱处仍有腻苔—正气亏虚，痰浊未化，病情较复杂5.望苔质—真假苔真假苔判断标准：以有根、无根为标准，真苔有根，假苔无根。真苔多见于实证，假苔多见于虚证病之初、中期见真苔且厚—胃气壅实，病较深重；久病—胃气尚存病初期出现假苔—邪浊渐聚，病情较轻；久病假苔—胃气匮乏，不能上潮，病情危重（二）望苔色—白苔(表证、寒证）薄白苔—表证，寒证。薄白而干—风热表证秋燥；舌淡苔薄白——阳虚内寒苔薄色白、舌面湿润水滑—痰湿上犯厚白苔—里证、实证。苔白厚腻—脾阳不振，痰湿内生苔白厚如积粉—感受疫气，热毒内盛薄黄苔——热轻深黄苔——热重焦黄苔——热结舌尖苔黄—热在上焦舌中苔黄—热在中焦舌根苔黄—热在下焦舌边苔黄—热在肝胆苔色愈黄邪热愈甚部位（二）望苔色—黄苔主里证、热证机理分析：苔由白→黄，黄白相兼——外感表证入里化热；苔淡黄+薄——外感风热表证或风寒化热；苔薄黄+润——邪初入里，热未伤津；干——邪热不甚，但津已伤。苔黄腻——湿热或痰热内蕴，或食积化腐苔黄厚而干——高热伤津苔焦黄干裂——邪热炽盛，津液枯涸。黄滑而润，舌质胖而嫩—阳气虚衰，水湿不化望苔色—灰黑苔（热、寒）灰黑而润—白苔转化而来—里寒重证灰黑而燥—黄苔转化而来—里热重证润燥分寒热综合审查舌质舌苔舌苔的色、质变化—所感邪气及病证的性质舌质的色、形—脏腑气血津液的情况舌质舌苔单方面异常，表示病情单纯舌苔和舌质均出现异常舌质与舌苔变化一致：提示病机相同，所主病证一致，说明病变比较单纯。举例：热证里证戴阳证实热证实热证舌质红舌苔黄干舌苔和舌质变化不一致舌质与舌苔不一致，甚至相反，多提示病因病机比较复杂，体内存在二种或二种以上的病理变化，舌象的辨证意义亦是二者的结合，临床应注意分析病变的标本缓急。淡白舌黄腻苔舌质淡白:主虚寒舌苔黄腻:主湿热舌质:反映正气舌苔:反映病邪舌质淡白正气亏虚(里虚寒证)舌苔黄腻湿热热湿脾喜燥恶湿脾的病变脾胃虚寒脾胃虚寒者复感湿热之邪舌质红绛苔白滑腻舌红绛:内热苔白腻:寒湿内郁外感热病，营分有热，——舌质红绛气分有湿——苔白滑腻；平素为阴虚火旺之体——红绛；复感寒湿之邪，痰食停积——白而滑腻；外感湿温病，因体内有热——舌红绛内有湿邪困阻，阳气不能外达——苔白腻。舌诊的临床意义判断正气盛衰分辨病位深浅区别病邪性质推断病势进退估计病情预后小结—望舌色淡红舌属正常舌象。淡红舌在病人出现说明疾病较轻，病位较浅，尚未伤及内脏气血。淡白舌、红舌：淡白舌、红舌各自的主病分别与面白、面赤基本一致。绛舌：绛舌多由红舌进一步发展而成，所以其色较红舌深，其主病比红舌重。绛舌主热盛和阴虚火旺，在温病过程中绛舌提示热入营血，对温病辨证用药有重要指导意义。紫舌：紫舌与青舌常并见，合称青紫舌。无论是紫还是青，或是青紫并见，都提示病人存在气血运行不畅的病理变化。小结—望苔质望苔质主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥落、真假等方面的变化。舌苔的厚薄以见底、不见底为标准。薄苔为正常舌苔，表证、轻证也见薄黄。厚苔主里，主邪气盛。舌苔润燥，主要反映津液的盛亏和输布情况。腻苔多由湿浊内蕴，阳气被遏；腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中秽浊而致。阳气和湿浊的消长。皆主痰浊、食积，脓腐苔主内痈。剥苔无论是什么形状的，其意义基本是一致的，提示胃气、胃阴枯竭，或气血两虚。真假苔以舌苔有根无根为标准，可以判断疾病的轻重和预后。小结—苔色舌苔的颜色主要提示疾病的性质。白苔见于正常人也为常见的病理舌苔，主病有表、里、寒、热，必须结合苔质进行判断。黄苔主病为热。由于黄苔有薄、厚、腻、燥之分，所以黄苔主热又有表热、实热、湿热之不同。灰黑苔主寒、热两个方面的病证。灰黑而润者为寒，灰黑而燥者为热。所以舌苔的润燥是判断灰黑苔寒热属性的主要依据。小结—舌象分析要点及舌诊意义察舌之神气和胃气。舌神主要表现