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1北京协和医院内分泌科一切为了糖尿病病人2北京协和医院内分泌科浙江省人民医院内分泌科娄霞英3北京协和医院内分泌科目录•糖尿病概念•糖尿病危害•糖尿病防治•糖尿病药物治疗4北京协和医院内分泌科糖尿病的概念致病原因：遗传因素＋环境因素主要问题：胰岛素分泌不足＋抵抗基本改变：血糖增高＋其他代谢紊乱5北京协和医院内分泌科糖尿病的诊断标准静脉葡萄糖氧化酶法血糖空腹血糖≥7.0mmol/L餐后两小时血糖≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白≥6.5％6北京协和医院内分泌科糖尿病血糖诊断标准空腹＜6.1(110)正常和6.1～7.0空腹血糖受损≥ia7.0(126)糖尿病或餐后两小时＜7.8(140)正常↑糖尿病前期↓≥11.1(200)糖尿病服糖后两小时＜7.8(140)正常7.8～11.1糖耐量受损≥11.1(200)糖尿病7北京协和医院内分泌科糖尿病的分型1型糖尿病：9%2型糖尿病：90%其他特殊类型的糖尿病：1%妊娠糖尿病8北京协和医院内分泌科28.340.543%16.232.7102%53.264.121%10.418.780%2007=2.46亿2025=3.80亿增幅55%24.544.581%2007－2025年糖尿病患病状况46.580.373%67.099.448%9北京协和医院内分泌科目录•糖尿病概念•糖尿病危害•糖尿病防治•糖尿病药物治疗10北京协和医院内分泌科危害巨大给患者造成生活上的不便以及肉体和精神上的痛苦并发症对健康和生命的威胁甚至导致残废和早亡巨大的资金和资源上的浪费11北京协和医院内分泌科急性并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒12北京协和医院内分泌科慢性并发症大血管并发症：高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病足微血管并发症：眼底病、肾病神经并发症：感觉神经、运动神经、自主神经13北京协和医院内分泌科中国糖尿病并发症疾病％比例高血压31.91/3脑卒中12.2冠心病15.91/3糖尿病足5.0眼病34.31/3肾病33.61/3神经病变60.32/3总计72.33/414北京协和医院内分泌科并发症严重的原因：三低认知率低治疗率低达标率低15北京协和医院内分泌科患病率剧增的遗传因素中国人为好发人群：现在病人多，富裕国家华人在10%以上节约基因学说，基因改变慢于环境因素的改变16北京协和医院内分泌科患病率剧增的环境因素20/114生活水平提高：热量密集型食品增多平均寿命延长：老龄化医疗条件改善：警惕性及发现率提高17北京协和医院内分泌科不健康不科学的生活模式：对糖尿病的无知热量摄取过多体力活动减少而导致肥胖心理应激增多患病率剧增的环境因素18北京协和医院内分泌科目录•糖尿病概念•糖尿病危害•糖尿病防治•糖尿病药物治疗19北京协和医院内分泌科可防可治一级防治：非糖尿病者不得糖尿病二级防治：糖尿病病人不得并发症三级防治：有并发症的糖尿病病人不残废或早亡20北京协和医院内分泌科三五防糖法不得糖尿病：做到预防糖尿病的五个要点不得并发症：驾好治疗糖尿病的五驾马车不致残早亡：实现监测糖尿病的五项达标21北京协和医院内分泌科预防糖尿病的五个要点对糖尿病无知：多懂点儿热量摄取过多：少吃点儿体力活动减少：勤动点儿心理应激增多：放松点儿在必要的时候：药用点儿22北京协和医院内分泌科多懂点儿：健康教育和健康促进少吃点儿：最后几口不吃，避免热量过多，少食肥甘厚味，多吃粗粮青菜，少喝酒，不吸烟23北京协和医院内分泌科勤动点儿：加强体育锻练，避免超重或肥胖放松点儿：保持平常心，避免应激必要时药服点儿：可用降压药、调脂药、降黏药，甚至降糖药和减肥药24北京协和医院内分泌科治疗糖尿病的五驾马车教育心理饮食疗法体育疗法药物疗法病情检测25北京协和医院内分泌科---教育和心理疗法教育：增加糖尿病知识，减少无知的代价心理：正确对待糖尿病，“既来之，则安之”，“战略上藐视，战术上重视”26北京协和医院内分泌科---饮食疗法控制总热量：主食、副食、零食合理营养成分：碳水化合物（55%）、脂肪（25%）、蛋白质（20%）少量多餐：一天不少于三餐，一餐不多于二两高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果清淡饮食：少油、少盐、低糖不动烟酒：戒烟限酒27北京协和医院内分泌科---运动疗法持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年龄有氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动28北京协和医院内分泌科---药物疗法口服降糖药、胰岛素、降压药、调脂药、降黏药、减肥药对症治疗药物中药：辅助降糖、降压、调脂、降黏，减轻症状，预防糖尿病的相关病变29北京协和医院内分泌科---糖尿病监测血糖：每月至少1次血糖谱（4或7次／天）糖化血红蛋白（HbA1c）：每2月1次尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球体重/血压：首诊必查，1次/3月，此次高下次再测血脂/血黏：首诊必查，1次/每年，此次高下次再测肝肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数30北京协和医院内分泌科指南临床监测方案项目初访月访季访年访血脂、尿蛋白、肝肾功√√视力、眼底、心电图√√足背动脉、HbA1c√√√体重、血糖、血压、尿常规√√√√31北京协和医院内分泌科血糖谱4次血糖谱7次血糖谱8次血糖谱空腹（早餐前）√√√早餐后两小时√√√午餐前√√午餐后两小时√√√晚餐前√√晚餐后两小时√√√睡前√√夜间√32北京协和医院内分泌科监测糖尿病的五项达标体重达标：减肥－对付臃肿的杀手血糖达标：降糖－对付甜蜜的杀手血压达标：降压－对付无声的杀手血脂达标：调脂－对付油腻的杀手血黏达标：降黏－对付黏稠的杀手33北京协和医院内分泌科综合治疗，全面达标生活模式改善针对性使用各种药物争取全面达标34北京协和医院内分泌科体重达标BMI中年24（超重）老年28（肥胖）体重不超过（身高－100）为宜腰围男2尺7（90厘米）女2尺4（80厘米）35北京协和医院内分泌科血糖达标毫摩尔/升(毫克/分升)60岁≥60岁空腹血糖6.1(110)7.0(126)餐后2小时血糖7.8(140)10.0(180)糖化血红蛋白（％）6.57.036北京协和医院内分泌科血压达标毫米汞柱60岁≥60岁血压130/80140/9037北京协和医院内分泌科血脂达标毫摩尔/升(毫克/分升)理想甘油三酯1.5(135)胆固醇4.5(180)低密度脂蛋白胆固醇2.5(100)高密度脂蛋白胆固醇1.1(44)38北京协和医院内分泌科血液流变学指标达标全血黏度及血浆黏度不高血沉不快纤维蛋白原不浓红细胞压积、变形性、聚集指数正常39北京协和医院内分泌科适可而止，过犹不及体重不宜过低，否则血糖波动、抵抗力下降血糖不宜低于3.9毫摩尔/升(70毫克/分升)，否则升糖、升压激素过多，导致心脑血管病血压不宜低于100/60毫米汞柱，否则血管阻塞血脂不宜过低，否则可造成内皮和血管损害血黏不宜过低，否则可加重出血40北京协和医院内分泌科目录•糖尿病概念•糖尿病危害•糖尿病防治•糖尿病药物治疗41北京协和医院内分泌科口服降糖药定义：口服能够降糖的药物种类：西药胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类非胰岛素促泌剂：双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类、格列酮类其他类：肠促胰岛激素中西医结合类：消渴丸中成药类：消渴平、参芪降糖片42北京协和医院内分泌科磺脲药适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌者血糖升高，尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者43北京协和医院内分泌科副作用低血糖症：最常见也最危险体重增加：未及时调整饮食和运动者消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见皮肤过敏反应：不常见，较轻血细胞减少：偶见神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见44北京协和医院内分泌科磺脲药药名商品名作用特点甲磺丁脲D860作用平和，价格便宜格列齐特达美康作用时间较长格列喹酮糖适平作用平和，肾病可用格列吡嗪美吡达、迪沙作用较强，快速短效格列本脲优降糖作用最强，价格便宜格列美脲亚莫利作用快而强，服用方便45北京协和医院内分泌科格列奈类适用对象2型糖尿病，有胰岛素分泌但对磺脲药效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖较高者体重较轻或正常者46北京协和医院内分泌科格列奈类药名商品名毫克/升瑞格列奈诺和龙、孚来迪0.5、1、2那格列奈唐力60、12047北京协和医院内分泌科双胍药适用对象各型糖尿病，食欲较为旺盛者体重较重者，空腹血糖较高者年龄不太大，无乳酸增高之虞者48北京协和医院内分泌科副作用乳酸性酸中毒：降糖灵剂量大，老年，或者有心、肺、肝、肾病变及缺氧者易发生消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等肝、肾损害：肝、肾功不全者49北京协和医院内分泌科葡萄糖苷酶抑制剂适用对象各型糖尿病餐后血糖较高者50北京协和医院内分泌科副作用阿卡波糖服用初期有腹胀、排气多等消化道症状，坚持服用或减量可减轻患者发生低血糖时需要纠正时，应使用葡萄糖51北京协和医院内分泌科葡萄糖苷酶抑制剂药名毫克/片作用特点伏格列波糖0.2副作用小阿卡波糖50餐前嚼服52北京协和医院内分泌科格列酮适用对象各型糖尿病及糖尿病前期者胰岛素抵抗较重者经济条件较好者53北京协和医院内分泌科副作用转氨酶升高3倍发生率：0.17%低血糖发生率：0.5%体重增加发生率：0.9%水肿发生率：4.8%心功能不全者禁用54北京协和医院内分泌科格列酮药名毫克/片罗格列酮2、4、8吡格列酮15、30、4555北京协和医院内分泌科中西结合是治疗糖尿病有效的方法是未来的发展方向中西医结合治疗糖尿病的优势56北京协和医院内分泌科消渴丸中西医结合的药物：格列苯脲＋中药中药的作用西药显著的降糖作用57北京协和医院内分泌科消渴丸是经典品牌药物58北京协和医院内分泌科玉泉散消渴方朱丹溪消渴丸来源于经典名方59北京协和医院内分泌科消渴丸方解君黄芪、地黄滋肾养，益气生津止渴臣山药、葛根益肺脾、补肺肾、升阳生津佐天花粉、玉米须去上中焦之烦渴，利水消肿使南五味子敛肺阴固肾生津，生津安神敛汗共奏滋肾养阴、益气生津之功效60北京协和医院内分泌科1955年1966年1942年法国人Ｊａｍｂｏｎ发现伤寒患者在接受磺胺类药物治疗时发生严重的低血糖反应Ｆａｎｋｅ和Ｆｕｃｈｓ在试验一新型改良磺胺药时，发现该类药能导致低血糖反应格列本脲开始应用于临床治疗糖尿病消渴丸加入了经典名药61北京协和医院内分泌科格列本脲名列美国非专利降糖药物处方量前三名05000100001500020000250003000035000400002007年处方量二甲双胍格列本脲格列美脲处方量(千份)含格列本脲二甲双胍复方62北京协和医院内分泌科消渴丸提高质量标准项目消渴丸（药典标准）消渴丸（内控标准）西药国际标准（glyburide）含量均匀度测定1.25mg/5丸1.25mg/5丸2.5mg/片含量均匀度计算公式A+1.8S≦25A+1.8S≦20A+1.8S≦20含量均匀度限度药典标准25%20%20%63北京协和医院内分泌科2020/1/25粉碎制丸干燥包衣包装细度均匀大小均匀，表面均一、内外均一受热均匀、湿度均一格列本脲喷洒均匀、含量均匀自动化、高效快速干模丸均匀格列本脲含量均匀消渴丸质量效率双提高消渴丸质量保证—生产自动化系统集成技术改造64北京协和医院内分泌科消渴丸质量保证—生产自动化系统集成技术改造格列本脲的量只占丸重1/1000采用国际先进的类薄膜包衣技术保证格列本脲的均匀度65北京协和医院内分泌科消渴丸分剂安全降糖—分剂是优势格列本脲片消渴丸临床应用中小剂量5丸起服，根据患者血糖水平灵活调节用药量，更适于个体化用药66北京协和医院内分泌科消渴丸分剂安全降糖—安全是前提消渴丸的不良反应发生率比其他降糖药物低广东省ADR中心“消渴丸上市后再评价项目”试验成果不良反应发生率4.45%6.