前沿论坛-2

1肝硬化肝癌肝移植研究进展2009AASLD前沿论坛SEB-PM007/01-11/20092抗病毒治疗可有效逆转丙肝纤维化背景：利用瞬时成像检查检测抗病毒治疗肝纤维化程度方法：纳入4家医院的104例接受干扰素／利巴韦林治疗的患者接受瞬时成像检查主要结果：–66例(63.4%)获得SVR,10例(9.6%)治疗后复发，28例(26.95%)治疗无应答–SVR患者中位随访期47个月，未获得SVR者为48个月–LSM(肝脏硬度)与肝纤维化相对应的临届值为7.7KPa为F2,13.0KPa为F4–SVR患者与无SVR患者治疗前LSM见下表结论：接受干扰素/利巴韦林治疗的慢丙肝患者，获得SVR患者的LSM显著低于无应答者，SVR可使57.8％治疗前有肝硬化患者肝脏弹性获得正常．抗病毒治疗成功可使大部分慢丙肝患者纤维化获得逆转．Andersen.E.S,etal.AASLD2009Abstract213.3促炎细胞因子IL-32参与丙型肝炎相关肝脏炎症与纤维化背景：IL-32是新近发现的促炎细胞因子，可以活化p38MAPK以及NF-kB信号通路，诱导其他促炎细胞因子IL-1β,IL-6等的表达方法：收集90例慢性HCV感染患者的肝组织，通过实时PCR以及免疫组化研究主要结果：(1)体外实验中，IL-1β以及TNF-α可诱导Hep3B,Huh7细胞等肝源系以及CD14+单核细胞IL-32的表达，而INFα可加强TNF-α的诱导作用(2)在Hep3B,Huh7细胞等肝源系内，重组IL-32可呈剂量性诱导肝纤维化相关细胞因子MIP-2.TGF-β以及抗HCV相关因子INFα的表达(3)通过HCV复制子实验发现，IL-32对于HCV的复制无显著影响结论：IL-32对于HCV的复制无明显影响，但参与慢性HCV感染的炎症与纤维化的发病过程Teresa.,etal.AASLD2009Abstract180.4肝硬化患者门静脉压力下降与腹水发生相关背景：门静脉高压(HVPG≥10mmHg)是肝硬化患者多种并发症发生的主要原因之一，而药物治疗降低HVPG与患者发生的关兴尚未完全明确．方法：纳入88例HVPG≥12mmHg的肝硬化患者，口服纳多洛尔后1-3月复测HVPG,此后每4月监测腹水等并发症，随访49±38月．主要结果：(1)53例(60%)患者出现腹水(2)16例(18%)患者发生食管静脉曲张破裂出血(3)28例(32%)患者死亡(4)HVPG较基线下降程度与预后的关系见下表Virginia.,etal.AASLD2009Abstract23.HVPG下降腹水肝肾综合征3年死亡率1年3年10%32%88%40%47%≥10%18%50%12%21%P值0.0020.0060.006结论：Cox回归分析表明，HVPG下降＜10mmHg以及基线肾小球滤过率(GFR)是患者出现腹水的独立预测因素采用选择性β受体阻滞剂降低门静脉压力治疗，HVPG≥10mmHg对于降低患者腹水以及肝肾综合征发生率具有重要意义．513-C-MBT可准确预测慢性病毒性肝炎远期预后背景：目前的临床和实验室参数缺少评估肝脏储备能力的指标方法：395例慢性病毒性肝炎患者(HBV52,HCV343)在摄入75mg乙酰胺甲氧苯后完成呼气试验（美沙西丁呼气试验，13C-MET），160例有肝硬化（MELD评分平均为8分），80%的患者MELD评分10分。患者接受2年随访，随访指标为全因死亡。评估由年龄、呼气试验等参数组成的肝损伤评分（HIS）预测死亡的价值主要结果：–在随访结束时，11例患者死亡–生存曲线分析结果显示，9/11例死亡患者的HIS与生存相关–6/11例死亡发生在MELD15的患者中，HIS分值1（1～6），属于HIS评分高危患者。相反，在HIS分值1的患者中，尽管有患者的MELD评分高达23，但未发生死亡结论：碳（13C）标记的乙酰胺甲氧基苯（美沙西丁呼气试验，13C-MET）是评估慢性病毒性肝炎患者肝功能受损情况的一个快速、无创指标，可预测患者生存。与MELD联合使用，可早期检出需要肝移植的患者。Lalazar.G.,etal.AASLD2009Abstract96.6恩替卡韦vs阿德福韦酯治疗肝脏失代偿性CHB患者疗效和安全性研究目的：比较ETVvsADV治疗失代偿性慢乙肝肝硬化患者24周疗效和安全性患者：195例成人CHB失代偿性肝硬化(CTP≥7)，患者随机接受ETVvsADV治疗直到96周(HBeAg+和–都有)_54%亚洲人HBeAg阳性,34%LAM-耐药)主要结果:–两组间24周观察到的病毒学结果（下图）LiawY.,etal.AASLD2009Abstract422.7恩替卡韦vs阿德福韦酯治疗肝脏失代偿性CHB患者疗效和安全性在高MELD评分患者中安全性问题此研究共有22例患者基线MELD评分≥22分（15例ETV,7例ADV），基线MELD评分≥22的这些患者临床安全性观察如下：–死亡：7/15ETV;5/7ADV–ETV组1例患者由于乳酸性酸中毒需要中断治疗，其后缓解结论:根据24周时HBVDNA较基线下降值,获得HBVDNA300c/mL百分比和复常率，ETV证实治疗CHB伴失代偿性肝硬化患者抗病毒疗效优于ADVLiawY.,etal.AASLD2009Abstract422.8ETV治疗肝功能受损的CHB患者出现严重的乳酸性酸中毒方法:–观察2007年11月至2008年12月期间16例接受恩替卡韦治疗的成人CHB相关性肝硬化患者，患者定期监测HBVDNA载量、血液学以及生化学指标包括血清乳酸浓度；如患者血清乳酸浓度升高，则进行动脉血气分析主要结果:–ETV治疗期间5/16患者发生乳酸性酸中毒（乳酸水平：40-200mg/d,PH7.02-7.35）–3例患者出现严重的代谢性酸中毒(ph7.3)，2例患者为代偿性–所有发生乳酸性酸中毒的患者肝功能损伤严重–乳酸性酸中毒发生在开始ETV治疗后的4到240天LangeC.M.,etal.AASLD2009Abstract217.9ETV治疗肝功能受损的CHB患者出现严重的乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒n=5无乳酸性酸中毒n=11终末期肝病模型(MELD)评分≥22(22,25,28,29,38)恩替卡韦停药后乳酸性酸中毒可逆的患者：n=4致死：n=1(鉴别诊断为爆发性肝衰竭）MELD评分＜22(6-17)乳酸性酸中毒的发生与MELD评分及其单个参数如INR、胆红素和肌酐相关(每个P＜0.005）LangeC.M.,etal.AASLD2009Abstract217.结论:ETV治疗CHB和肝功能损伤的患者期间可观察到如酸性酸中毒因此,ETV在高MELD-评分的患者应用应该谨慎10替诺福韦降低由于HBV复发引起的ACLF的发病率和死亡率目的:TDF治疗由于CHB复发引起慢加急肝衰竭ACLF（acute-on-chronicliverfailure）患者的疗效和实用性患者：–2年内90例出现ACLF患者,24(27%)由于CHB复发–12(50%)例为HBeAg阳性和20(84%)抗-HBcIgM阳性.–中位数HBVDNA水平2×106IU/mL.11例TDFvs13安慰剂组主要结果–3个月时:存活率TDF7/11[64%]vs.安慰剂组2/13[15%](p=0.03）–死亡原因(15)均为肝衰竭伴多器官功能衰竭.–存活患者：TDF组中位数CTP和MELD评分改善结论:在由于CHB复发出现ACLF患者，TDF显著减低死亡率,改善CTP和MELD评分,降低HBVDNAHK.Gargetal.AASLD2009Abstract11.11TDFvsFTC+TDFvsETV治疗失代偿性慢乙肝患者LiawY,etal.AASLD2009.Abstract222.失代偿性慢乙肝患者(N=112)替诺福韦(n=45)恩曲他滨+替诺福韦(n=45)恩替卡韦(n=22)168周随机2:2:148周中期分析基线特征TDF(n=45)TDF/FTC(n=45)ETV(n=22)ALTULN,%606077CTP评分777MELD评分11.013.010.5拉米夫定耐药,n8103目的：评估替诺福韦，替诺福韦＋恩曲他滨和恩替卡韦治疗失代偿性慢乙肝的疗效和安全性方法：随机双盲2期研究12TDFvsFTC+TDFvsETV48周治疗失代偿性慢乙肝患者病毒抑制及安全性分析结论：通过48周治疗，所有治疗组耐受性良好，病毒学生化学及其他指标明显改善数据支持可以用联合治疗治疗这类人群LiawY,etal.AASLD2009.Abstract222.LAM-耐药患者所有患者TDF(n=45)HBVDNA400copies/mL(%)020406080100718873TDF/FTC(n=45)ETV(n=22)50893313PegIFNalfa-2b/RBV预防肝移植后丙型肝炎复发59HCV患者移植前接受pegIFNalfa-2b/RBVLADRregimen治疗，分析移植后病毒学应答(pTVR*)–28%患者获得pTVR18%withG1/4/6vs39%withG2/3(P=.17)移植前治疗时间越长移植后病毒学应答越高(P=.04)EversonGT,etal.AASLD2009.Abstract1.*移植后12周HCVRNA检测不到.Outcome,%治疗10W’治疗10-15Wks’治疗15Wks’肝移植时HCVRNA阴性466469pTVR*15184414高钠血症可作为肝移植受者死亡的预测因素背景：肝移植术后的高钠血症问题逐渐受到关注方法：纳入2005-2006年全部成年肝移植受者,包括5963例血钠正常(130-145mmol/L)及193例高钠血症(＞145mmol/L)患者．生存分析采用Kaplan-Meier以及Cox比例危险模型分析血钠对肝移植受者的影响和预测因素主要结果：KimW.,etal.AASLD2009Abstract37.移植前高钠血症移植前血钠正常MELD评分2820中－重度腹水比例45％29％3-4级肝性脑病患者比例34％10％需要生命支持15％4％透析19％10％生存率84％93％结论：高钠血症与患者死亡率升高显著相关(血钠每升高1mmol/L,危险比增加1.2,P＜0.01)肝移植前后的高钠血症有可能作为患者移植后死亡的重要预测因素之一．15HBV肝硬化患者抗病毒治疗后HCC风险仍高PapatheodoridisGV,etal.AASLD2009.Abstract137.多中心队列研究，对过去10年起降抗病毒治疗超过1年的631例有或无肝硬化的患者进行研究分析在开始抗病毒治疗的3.9年(四分位差范围:2.1-5.7)内有4.8％人群诊断为HCCHCC相关因素危害比95%CIP值疾病严重度代偿性肝硬化vs无肝硬化2.31.2-4.6.016失代偿性肝硬化vs无肝硬化3.71.3-10.0.012开始治疗年龄50-60vs低于50岁7.71.7-34.5.007超过60岁vs低于50岁16.73.9-72.1.001女性vs男性0.30.1-0.8.003无应答/病毒学突破vs应答2.40.6-11.3.193结论：口服抗病毒治疗的肝硬化患者发生HCC的风险仍高HCC在失代偿肝硬化发生风险最高，在代偿性肝硬化患者也高，尽管应用口服口服抗病毒药物，5年仍超过15％；男性和老年患者是发生HCC的独立因素16索拉菲尼＋DEB-TACE治疗不能切除HCC患者:中期分析1.LlovetJM,etal.NEnglJMed.2008;359:378-390.2.ReyesDK,etal.AASLD2009.AbstractLB9.3.GeschwindJF,etal.CancerJ.2009.Inpress.口服小分子的多激酶抑制剂索拉菲尼可提高HCC患者生存率[1]索拉菲尼400mg每天2次治疗1周随后以索拉菲尼加用多