稳定型心绞痛

冠状动脉粥样硬化性心脏病(二)题录一、概述二、动脉粥样硬化三、稳定型心绞痛四、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死五、急性ST段抬高型心肌梗死六、冠状动脉疾病的其他表现形式因心脏负荷增加导致的心肌急剧、短暂的缺血与缺氧，引起胸部及附近部位不适症状，伴有心肌功能障碍的临床综合征。稳定型心绞痛Stableanginapectoris定义稳定型心绞痛Stableanginapectoris心绞痛1.疼痛：压榨性的2.部位：在胸骨后3.持续数分钟不等4.缓解：休息、硝酸甘油5.诱发因素：劳累稳定型心绞痛Stableanginapectoris发作特点1.在1-3个月内疼痛性质无变化2.部位：无变化3.持续时间相近4.缓解：休息或用药后在相同时间内缓解5.诱因及程度基本相同心绞痛发生的关键问题：冠状动脉的供氧与心肌需氧不平衡供氧↓需氧↑稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制影响心肌供氧量和需氧量的各种因素冠状动脉的供氧不足1.冠状动脉狭窄或部分血管闭塞稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制冠状动脉的供氧不足2.冠状动脉痉挛：吸烟神经调节异常→交感神经兴奋体液调节异常→Endothelin↑、TXA2↑稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制冠状动脉的供氧不足3.冠状动脉血流量下降：失血休克心动过速（舒张期缩短）稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制冠状动脉的供氧不足4.血红蛋白携氧量下降：严重贫血CO中毒等稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制心肌氧耗量增加1.心肌氧储备量极其有限静息状态下：心肌细胞摄取氧65%-75%氧耗量增加:只能依靠冠脉血流量的提高2.冠脉循环储备能力很大劳累或缺氧时冠脉血流量可增加4-7倍稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制心肌氧耗量增加氧耗量增加的决定因素●心肌收缩力↑：收缩压增高●心肌张力↑：心脏扩大、心室舒末压增高●心率↑稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制•为何心肌缺血缺氧→胸痛？心肌缺血缺氧→局部代谢产物(乳酸、丙酮酸、磷酸或多肽类物质)↑→心脏神经传入纤维→1~5胸交感神经节→大脑产生疼痛→疼痛反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的区域→胸骨后或其他部位疼痛稳定型心绞痛Stableanginapectoris发病机制（一）冠状动脉病变：1支病变25%2支病变25%3支病变25%左主干病变5%-10%无明显狭窄15%稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积（二）缺血缺氧对能量代谢的影响有氧代谢↓无氧代谢↑酸性物质↑稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理（三）缺血缺氧对心肌舒缩功能的影响细胞钠离子内流↑细胞内钙离子从肌浆网释放↓结果：心肌收缩舒张功能↓稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理（四）缺血缺氧对心电生理改变的影响缺血缺氧→细胞膜静止期低极化激动时不完全除极→损伤电流→心电图ST段偏移稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理（五）缺血缺氧对左室功能、血流动力学的影响缺血缺氧→节段性室壁运动异常→左室收缩舒张功能下降→肺淤血→血流动力学不稳定稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理（六）心肌顿抑与心肌冬眠心肌顿抑(Myocardialstunning):短暂缺血缺氧后恢复血流，尽管无心肌坏死，但出现功能异常，1-2周后可复原心肌冬眠(Myocardialhibernation):心肌长期慢性缺血后恢复血流，心肌舒缩功能减低，需数周内逐渐恢复。稳定型心绞痛Stableanginapectoris病理与病理生理稳定型心绞痛Stableanginapectoris临床表现症状部位性质诱因持续时间缓解方式胸骨中段或上段后或心前区，手掌大小范围，放射痛胸痛常为压迫、闷痛或紧缩感，偶伴恐惧或濒死感觉体力劳动或情绪激动，吸烟、寒冷等3-5min休息或药物心绞痛分级(加拿大心脏协会，CCS)Ⅰ级：日常体力活动不受限。通常步行或上楼梯不引起发作，但剧烈活动可诱发。Ⅱ级：日常体力活动轻度受限。Ⅲ级：日常体力活动明显受限。Ⅳ级：任何体力活动均可诱发，休息时可发生心绞痛。稳定型心绞痛Stableanginapectoris临床表现稳定型心绞痛Stableanginapectoris临床表现体征•平时一般无特殊体征•发作时有交感神经兴奋的表现稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查-心电图1．静息心电图：正常占50%最常见的为ST-T改变左束支传导障碍心律失常稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查心电图2．胸痛时心电图：胸痛时ST段改变占95%T波的动态变化假性正常化静息时发作时稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查心电图3．负荷心电图：目的：对疑诊CAD者检查有无潜在心肌缺血指征：疑诊CAD，危险因素患者的筛查，非梗死部位心肌缺血的监测，血运重建术前后评价禁忌证：AMI、UAP、心力衰竭等阳性标准：ST段压低≥0.1mV持续2min.平板负荷试验稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查心电图4．动态心电图（Holter）：3导联动态心电图12导联动态心电图目的：监测心律失常监测ST段动态变化发现无症状性心肌缺血稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查超声心动图1．静息超声心动图心脏大小室壁厚度室壁运动情况收缩功能稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查超声心动图2．负荷超声心动图分类：运动负荷超声心动图药物负荷超声心动图心房调搏负荷试验评价：①心肌缺血范围与程度②室壁运动异常：运动减弱、运动消失、矛盾运动、室壁瘤稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查放射性核素检查①201TI-心肌显像静息时201TI显像灌注缺损-心肌梗死运动后显像灌注缺损-冠状动脉缺血②放射性核素心室造影③正电子发射断层心肌显（PET）判断心肌血流灌注了解心肌代谢情况稳定型心绞痛ECT表现稳定型心绞痛PTCA前后ECT比较稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查心导管检查①心导管检查的价值：了解心室腔大小、左室功能、冠状动脉情况②冠状动脉造影：确诊冠心病冠状动脉狭窄程度Ⅰ级：25%-49%Ⅱ级：50%-74%Ⅲ级：75%-99%Ⅳ级：100%冠脉造影过程稳定型心绞痛Stableanginapectoris实验室及相关检查血管内超声与血管内多普勒血流速度检测①血管内超声：管壁的病变斑块的性质②血管内多普勒血流速度检测：冠状动脉血流储备CAD诊断：新方法ABA血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变B稳定型心绞痛Stableanginapectoris诊断与鉴别诊断诊断典型病例不典型病例鉴别诊断1.急性心肌梗死2.不稳定型心绞痛3.其他原因的心源性胸痛4.消化系统疾病5.胸壁疾病6.心脏神经症稳定型心绞痛Stableanginapectoris治疗发作时治疗休息药物（硝酸酯类）稳定型心绞痛Stableanginapectoris治疗缓解期治疗药物：硝酸酯类β-受体阻滞剂*钙通道阻滞剂抗血小板药物*调脂药物*稳定型心绞痛Stableanginapectoris治疗介入治疗PCI改善生活治疗降低心血管事件指征：对疑似冠心病未能确诊或心绞痛；药物治疗疗效不佳或有高危因素的疑似冠心病者，建议冠脉造影或必要的PCI治疗稳定型心绞痛Stableanginapectoris治疗外科手术治疗CABG手术治疗适应证：①多支病变合并糖尿病②高危左主干病变③合并有室壁瘤需手术切除者④不适合做介入干预者思考题一例男性患者，62岁，发作性胸痛2个月，每周发作1次，每次均在早晨上班快步行走中发作，持续约3-4分钟，服硝酸甘油可缓解。既往有高血压、吸烟史。入院查静息心电图正常。考虑：①初步诊断？②下一步首先应做何种检查？③医生建议在发作时应快速跑步到达医院做有关检查，你认为如何？④若药物治疗仍有多次发作，你应如何决策下一步措施？