稳定型心绞痛的规范化治疗

稳定型心绞痛的规范化治疗中山市博爱医院心内科李明光心绞痛的定义心绞痛是一种以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征的临床综合征，典型者可因劳累或情绪激动而加重，含服硝烟甘油可缓解。心绞痛通常发生在冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作。胸痛的临床分类典型心绞痛(明确的)性质和持续时间典型的胸骨后不适感劳累或情绪激动可以诱发休息或含服硝烟甘油可以缓解非典型心绞痛(可疑的)具备上述特征中的两项非心绞痛仅具备上述特征中的一项或没有心绞痛可分为稳定型和不稳定型两类慢性稳定型心绞痛慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质、及诱发因素在数周内无显著变化的患者。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险。心绞痛的诊断主要根据病史，具有一定的主观性。故难以评价不同患者间的差异。慢性稳定型心绞痛的规范化治疗长期以来对慢性稳定型心绞痛的最佳治疗策略难以界定,不断出现的新诊疗手段和临床证据都不断冲击着旧有的指南。2006年,欧洲心脏病学会(ESC)更新了原有的《慢性稳定型心绞痛治疗指南》2007年初,中华医学会也推出了《中国慢性稳定型心绞痛治疗指南》2007年12月,ACC/AHA指南也对2002年版《慢性稳定型心绞痛治疗指南》进行了更新。慢性稳定型心绞痛的规范化治疗治疗目的预防心肌梗死和猝死，改善预后。减轻症状和缺血发作，提高生活质量。干预措施生活习惯干预药物干预再血管化治疗慢性稳定型心绞痛的药物治疗改善预后的药物阿斯匹林（ⅠA）氯吡格雷（IIaB）β受体阻滞剂（ⅠA）调脂治疗（ⅠA）血管紧张素转换酶抑制剂（ⅠA）改善缺血症状的药物β受体阻滞剂（Ⅰ）硝酸酯类（ⅠA）钙拮抗剂（β+CCBⅠA）其他治疗药物曲美他嗪(Ⅱb)尼可地尔改善预后的药物--阿斯匹林(1)随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险约1/3。无用药禁忌者，应给予口服阿司匹林最佳剂量范围为75－150mg/d（ⅠA）。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。改善预后的药物--阿斯匹林(2)阿斯匹林药代动力学口服后在胃、肠迅速吸收。普通剂30-40分钟;肠溶片3-4小时达血浆峰值。血浆半衰期15-20分钟。对血小板环氧化酶抑制是不可逆的失活(血小板无细胞核，不能重新合成环氧化酶)，这一作用在血小板的整个生命周期(约10天)均存在。改善预后的药物--阿斯匹林(3)大约有20%的完整功能血小板就能维持正常内环境恒定。每天循环中约有10%的血小板发生更新。这就使半衰期极短的阿斯匹林每天一次服用即可达到充分的抑制环氧化酶作用。血栓形成过程凝血瀑布血小板组织因子胶原白细胞血小板Xa因子血栓素A2vW因子ADP凝血酶肾上腺素5-羟色胺凝血酶原活化血小板纤维蛋白原交联凝血酶血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白血栓纤维蛋白纤溶酶降解低份子肝素氯呲格雷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂溶栓药阿斯匹林磷酸磷脂酶A2花生四烯酸抑制小剂量阿斯匹林环氧化酶1环氧化酶2前列腺素G2过氧化氢酶过氧化氢酶前列腺素H2组织特异性异构酶血栓素A2前列环素促进抑制血小板活化血小板GPIIb-IIIa纤维蛋白原交联血小板血小板GPⅡ/Ⅲa拮抗剂引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集动脉管壁破裂的斑块凝血酶纤维蛋白凝结纤维蛋白原改善预后的药物--阿斯匹林(4)服阿斯匹林最佳时间?心血管事件的发生高峰多在5-12点。夜间人休活动少，血粘度高，血小板聚集增加。服肠溶阿斯匹林3-4小时达高峰，因此在晚上服用更有利于对血小板的抑制，预防心血管事件的发生。但此建议仍缺乏循证医学证据。并且阿斯匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的。过分强调固定一时间服药不一定必要。改善预后的药物--阿斯匹林(5)规范使用阿斯匹林的含义所有有适应证的患者使用阿斯匹林合适的剂量:75-150mg/d合适的疗程:推荐长期服用最佳的肠溶剂型:副作用最少改善预后的药物--氯吡格雷(1)通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。该药起效快，顿服300mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者使用氯吡格雷作为替代治疗(ⅡaB)。改善预后的药物--β受体阻滞剂(1)多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。β受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同样的心脏保护作用，尚不清楚。目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差，因而推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。改善预后的药物--β受体阻滞剂(2)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者，如无禁忌证，应使用β受体阻滞剂（ⅠA）。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。表2常用β受体阻滞剂药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔10－20mg2－3次/d口服非选择性美托洛尔25－100mg2次/d口服β1选择性美托洛尔缓释片50－200mg1次/d口服β1选择性阿替洛尔25－50mg2次/d口服β1选择性比索洛尔5－l0mg1次/d口服β1选择性阿罗洛尔5－l0mg2次/d口服α、β选择性改善预后的药物--调脂治疗(1)许多大型临床降脂试验，已得到充分肯定减缓粥样斑块进展，促使病变减轻或消退。减少冠心病事件。减少创作性操作（如PTCA或CABG）的次数。血脂水平正常或偏低者仍能从中获益。这对传统的降脂治疗观念是一种冲击，提示并无一个“理想的”血胆固醇水平，即胆固醇水平可能是越低越好。早期血脂干预改善预后的药物--调脂治疗(2)调/降脂外的作用①改善内皮功能②减少炎症反应(CRP↓SAA↓血清淀粉样蛋白↓)③稳定斑块④抑制脂质氧化⑤改善糖耐量⑥减少血小板聚集改善预后的药物--调脂治疗(3)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗(ⅠA)。LDL-C的治疗目标值:冠心病患者应＜2.60mmol/L（100mg/dl）极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征）为＜2.07mmol/L（80mg/dl）。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30～40％。改善预后的药物--调脂治疗(4)改变其他脂蛋白:高甘油三酯血症(2.8mmol/L)--贝特类药低水平HDL（0.9mmol/L）---烟酸LDL/HDL比值升高（5）改善预后的药物--调脂治疗(5)为达到更好的降脂效果，在他汀类治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布（ezetimibe）lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。改善预后的药物--调脂治疗(6)他汀类：洛伐他汀(美降之)20～40mgQN普伐他汀(普拉固)20～40mgQN辛伐他汀(舒降之)20～40mgQN氯伐他汀(来适可)40～80mgQN阿托伐他汀(立普妥，阿乐)10～80mgQN西立伐他汀(拜斯亭)0.3～0.8mgQN苏洛伐他汀5～10mgqd血脂康3～6#tid脂必妥2#tid改善预后的药物--调脂治疗(7)贝特类:(7)非诺贝特(立/力平酯)0.1tid0.2Qd益多脂(特调脂)0.25Bid吉非贝齐(诺衡)0.6Bid苯扎贝特(必阴脂)200mgtid改善预后的药物--（ACEI）(1)临床研究显示，ACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件（心血管死亡、心肌梗死和卒中）的相对危险性降低。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。改善预后的药物--（ACEI）(2)Ⅰ级推荐:同时有其他ACEI适应证的患者(如高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病)应给予ACEI(证据水平A);Ⅱa级推荐:所有心绞痛和确诊冠心病患者,给予ACEI(证据水平B);临床常用的ACEI剂量药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.5－50mg每日3次口服巯基伊那普利5－l0mg每日2次口服羧基培哚普利4－8mg每日1次口服羧基雷米普利5－10mg每日1次口服羧基贝那普利10－20mg每日1次口服羧基西那普利2.5－5mg每日1次口服羧基赖诺普利1－20mg每日1次口服羧基福辛普利l0－20mg每日1次口服磷酸基改善缺血症状的药物-β受体阻滞剂(1)能抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。β受体阻滞剂具有改善预后和改善缺血症状两方面的作用。只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。改善缺血症状的药物-β受体阻滞剂(2)β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始。用药后要求静息心率降至55－60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。β受体阻滞剂禁忌证:包括严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管哮喘和变异性心绞痛。这时钙拮抗剂是首选药物。改善缺血症状的药物-硝酸酯类(1)硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药血管扩张作用的不良反应见包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压，以给予短效硝酸甘油更明显。首次含用需注意可能发生体位性低血压。改善缺血症状的药物-硝酸酯类(2)使用短效硝酸甘油缓解急性期症状(ⅠB)。于减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量可在运动前数分钟含服或使用长效硝酸酯制剂(ⅠC)。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。改善缺血症状的药物-钙拮抗剂(1)早期的临床研究未能确切显示钙拮抗剂对慢性稳定性心绞痛的治疗价值，但近期公布的一些大型临床研究显示，长效钙拮抗剂能有效缓解患者的缺血症状，改善患者的预后。对于硝酸酯和β阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂替代或联合治疗(ⅠA)。合并高血压的冠心病患者也可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(ⅠB)。改善缺血症状的药物-钙拮抗剂(2)具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于β阻断剂禁忌者。短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用，对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平。对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。改善缺血症状的药物-其他治疗药物曲美他嗪（trimetazidine）通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（IIbB）,常用剂量为60mg/d，分3次口服。尼可地尔（nicorandil）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。抗心绞痛治疗慢性稳定型心绞痛β受体阻滞剂阿斯匹林有效无效或不能耐受改用或加用CCB/硝酸酯