55流行性出血热

流行性出血热epidemichemorrhagicfeverEHFhemorrhagicfeverwithrenalsyndromeHFRS更高更快更强让生命在我们手中延续宁夏医科大学总医院急诊科马磊病例简介现病史:患者，蒲某某，主因：“发热6天加重伴腹胀腹痛2天”于2014年11月19日就诊。就诊前6天患者受凉后出现全身酸痛，并伴发热，最高体温39.5度，无特殊伴随症状，就诊当地诊所，予以退热处理后症状缓解，2天前出现腹胀腹痛，就诊当地诊所，查血常规异常，随即就诊固原市人民医院，查血常规异常，并出现尿量逐渐减少，每日400ml—500ml。病例简介体格检查：营养良好，急性面容，皮肤色泽正常，无肝掌，心肺查体阴性，腹膨隆，软，肝区、双肾区叩痛阴性，下腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音弱。病例简介辅助检查：血常规：WBC26.36*109/L，NEUT50.8%,LYM37.6%，PLT50*109/L尿常规:PRO3+,RBCH150.5/高倍镜生化常规：K3.29mmol/L,Na127.7mmol/L,CREA794.9umol/L,ALB25.9g/L,AST127.5U/L,ALT129.5U/L,LDH1930U/L胸部CT：右侧少量胸水，全腹CT:右肾小结石病例简介诊断：1.严重脓毒症，2.多脏器功能不全（肾脏、肝脏、血液）3.急性肾功能衰竭，4泌尿系感染？5.不全性肠梗阻，6.右肾结石治疗方案：1.完善血培养、尿培养，2.乌司他丁、血必净抑制炎症反应，异甘草酸镁保肝，卡文营养支持，补充白蛋白，利尿等对症支持治疗，3.检测血压、血糖等变化。结局：患者家属联系转往西安治疗，在西安诊断流行性出血热。病毒性出血热分类传播途径病名临床类型分布地区蜱媒1．鄂木斯克出血热（OHF）2．奇萨那森林病（KFD）3．克里米亚出血热（CHF）4．新疆出血热（SHF）无肾综合征无肾综合征无肾综合征无肾综合征苏联鄂木斯克印度苏联、保加利亚、巴基斯坦新疆塔里木河流域蚊媒5．登革出血热（DHF）6．基孔肯亚出血热（CHIK）7．黄热病（YH）无肾综合征无肾综合征无肾综合征东南亚、太平洋群岛泰国、印度非洲、南美动物源性8．阿根廷出血热（AHF）9．玻利维亚出血热（BHF）10．拉沙热（LF）11．流行性出血热（EHF）有肾综合征有肾综合征有肾综合征有肾综合征阿根廷玻利维亚非洲中国、苏联、朝鲜、日本、北欧传播途径未明12．马尔堡病（MVD）13．埃波拉出血热（EbHF）无肾综合征无肾综合征东非乌干达、肯尼亚北非扎伊尔、苏丹流行性出血热概述是由汉坦病毒引起的一种急性传染病自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害临床主要表现：发热、休克、充血、出血和急性肾衰。典型病例呈五期经过流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区流行病学宿主动物和传染源有66种脊椎动物，我国50多种，鼠猫狗兔黑线姬鼠——农村野鼠型出血热褐家鼠——家鼠型出血热大林姬鼠——林区人不是主要传染源流行性出血热的主要宿主动物黑线姬鼠褐家鼠传播途径动物源性：呼吸道气溶胶传播消化道传播接触传播虫媒传播：革螨、恙螨垂直传播：母婴人群易感性•人群普遍易感•本病隐性感染率低•感染后大多发病并获得稳定的免疫力流行特征本病流行具有地区性、自然疫源性和季节性，呈高度散发。全年均可发病，但北方10～12月份，南方11月至次年1月份为发病高峰，5～7月为流行小高峰。不同人群发病的差异与接触传染源的机会多少有关，以男性青壮年农民和工人发病较多。男性青壮年农民多见男:女为2:1,16～60岁年龄段人群发病占发病90%,农民占发病的80%HFRS的世界分布图中国的HFRS疫情分布陕西湖北安徽江西•疫情概况–1994年在泾源、隆德两县暴发疫情–1991～2006年宁夏共报告流行性出血热病人555例，年平均发病率为1.87/10万，死亡66人，病死率为11.8%。–近年我区发病主要以散发为主。•2006年2例、2007年2例、2008年1例、2009年无病例报告、2010年1例、2011年无病例报告、2012年2例、2013年2例。–2014年截至10月，无病例报告。临床表现•典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害•依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期•重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过本病的潜伏期为7～14d（5～46d）发热期：低血压休克期：少尿期：多尿期：恢复期：典型的病毒血症血管损伤、血容量减少肾脏损伤严重、肾脏功能衰竭肾小管损伤开始新生多尿期后，尿量逐步恢复一般表现：1、起病急骤2、发热在39～40℃之间，热程多数为3～7日，亦有达10日以上者。3、体温越高，热程越长，则病情越重。4、少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。5、重症患者热退后病情加重。（一）发热期其他重要表现：“三痛”——头痛、腰痛和眼眶痛，水肿和渗出所致。“酒醉貌”——颜面、颈、胸等部位潮红。充血所致。“搔抓样或条索点状瘀点”——皮肤出血多见于腋下和胸背部出血“粘膜充血”——见于眼结膜、口腔软腰和咽部。（一）发热期高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（↑所示）出血：口腔粘膜出血EHF患者死亡后尸检脑图像大脑脑回血管普遍扩张，充血（二）低血压休克期•发热渐退，但其他症状反而加重•多发生在第4~6d•一般出现在退热前1~2d，或热退同时血压下降低血压休克期•意识障碍•末梢循环障碍•少尿无尿•CVP＜6mmH2O•难治性休克：休克＞24h，心肝脑肺肾两衰以上（三）少尿期•多发生在第5-8d•一般持续2-5d•越期或重叠•少尿倾向：1000ml/24h•少尿：500ml/24h•无尿：50ml/24•尿中有膜状物排出为重症尿膜状物提示肾损害程度严重少尿期急性肾功能衰竭•尿毒症•酸中毒•电解质紊乱•肾性脑病高血容量综合征•表浅静脉充盈•血压增高，脉压差增大•脉搏洪大，血液稀释•心衰，肺水肿、脑水肿等少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的阶段主要表现：★三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒★二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱★一加重：出血加重（四）多尿期•移行期：尿量500-2000ml/d•多尿早期：尿量2000ml/d•多尿后期：尿量3000ml/d恢复期（1-3月）•症状消失,食欲、体力恢复•标志:Bun,Cr正常•尿量恢复到2000ml/24h后遗症•高血压•肾功能障碍•心肌劳损•垂体功能减退特殊临床表现•胃肠类型:吐泻,休克和肾衰•伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低•肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大•肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症•急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛•脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉•肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差•晕厥型:心律失常•紫癜型•腔道出血型（一）腔道出血（二）中枢神经系统合并症（三）肺水肿是很常见的合并症，临床上有两种情况。1．成人呼吸窘迫综合征（ARDS）常见于休克期和少尿期。2．心衰性肺水肿由高血容量或心肌受损所引起，主要为肺泡内渗出。（四）其他包括继发性呼吸系统和泌尿系统感染，自发性肾破裂，心肌损害和肝损害并发症辅助检查：1.血常规:WBC,RBC,PLT2.尿常规:膜样物,蛋白（+++）～（++++）3.生化检查及心肌酶谱检查4.病原及免疫学检查:确诊本病。早期病人血、尿及尿沉渣细胞及中可检出病毒抗原。IgG和IgM抗体检测IgM1:20及IgG大于1:40,双份血清4倍上升.5.心电图、腹超、脑部及胸部CT。诊断（1）病前2个月内有鼠类接触史、去过疫区、在流行季节内发病等流行病学资料。（2）典型病例早期的三种主要表现，即：发热中毒症状、充血出血外渗征和肾损害。病程的五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但须注意不典型者病例的越期或重叠现象。（3）实验室检查：①血常规检查：发热第3日后白细胞数逐渐升高可达（15～30）×109/L，重者可高达（50～100）×109/L，发热初期中性粒细胞增多，病程第4～5日淋巴细胞增多伴异型淋巴细胞。血小板在病程早期即明显下降；②尿常规检查：蛋白尿。尿镜检可见红细胞、白细胞、管型③特异性抗体检测：IgM型抗体1:20为阳性，IgG型抗体1:40为阳性，双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊断价值④其他：多数患者有肝肾功能异常，电解质紊乱和酸碱平衡失调。流行性出血热按肾脏损害程度分度程度尿蛋白血尿24h尿量血尿素氮血肌酐轻+++镜下﹤1000ml14mmol/l176-354umol/l中+++++肉眼﹤500ml14-28mmol/l354-707umol/l重+++++++肉眼﹤50ml28mmol/l707umol/l临床分型按病情轻重可分为四型体温中毒症状毛细血管损害出血收缩压及脉压差肾脏损害尿蛋白少尿轻型﹤39℃轻轻度出血点正常+~++无中型39～40℃中明显明显收缩压12kpa脉压差2.6kpa+++有重型≥40℃重明显腔道出血收缩压9.3kpa脉压差2.6kpa+++～++++少尿5天无尿5天危重型在重型基础上，出现以下任何严重症候群者：①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③肾损极为严重，少尿超过5于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg/dl以上；④心力衰竭、肺水肿；⑤中枢神经系统合并症；⑥严重继发感染。非典型：发热38℃以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白±，血、尿特异性抗原或抗体阳性者鉴别诊断发热期——上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎、菌痢。休克期——感染性休克。少尿期则——急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭。出血——消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。ARDS——急慢性肺炎。腹痛为主——外科急腹症。治疗本病尚无特效治疗治疗原则“三早一就”，早发现、早休息、早治疗，就地治疗，减少搬运。救治重点把好“四关”，休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关。退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防“三高”多尿注意补水电；整个病程防感染“三早一就”莫延迟治疗发热期的治疗：一般治疗、补液和纠正酸碱平衡紊乱、抗病毒治疗注意点：减少搬运和颠簸、禁用发汗退热药低血压休克期治疗：补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物、强心药物注意点：本期血液浓缩，不宜用全血治疗少尿期的治疗：救治重点防“三高”。高血钾处理（逻辑法）限、抗、利、转、透、泻稳：内环境三限：水、盐、蛋白，一降：降血压，一维持：水电及渗透压平衡促：利尿导：导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）透：透析（血透、腹透）治疗多尿期的治疗：救治的重点是防治水、电解质紊乱恢复期的治疗：营养，休息预防1.做好人间、鼠间疫情监测；2.灭鼠、防螨；3.搞好环境卫生和食品卫生；4.加强个人防护：不用手接触鼠类及其排泄物，野外作业防止皮肤损伤，加强试验室管理；5.主动免疫：已有灭活疫苗，疫区流行季节可应用。小结一个老鼠，一个病毒：流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。其基本病变为全身小血管的广泛性损伤。两个月接触三个流行特征：粮多、鼠多、病多。三个症状：头痛、腰痛、眼眶痛。三个特征：面红、眼红、前胸红高热面红醉酒貌头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点恶心呕吐蛋白尿小结四个脏器损害为主心血管心内膜出血肾脏损害少尿、肾衰脑损害出血水肿，头痛，头昏肝损害肝胆细胞坏死，临床有ALT、STB升高五个分期：发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期六个治疗原则：退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防“三高”，多尿注意补水电；整个病程防感染，“三早一就”莫延迟