中国传统推拿手法

中国传统推拿手法PerformTuina＆Massage中山大学附属第六医院康复医学科林景琳2015.10.27Massage文字起源•massa触摸推揉•masso触摸推揉•masser揉按•mass’h轻轻按压Chinesemassage推拿按摩•推拿，是我国最古老的医治疾病方法。早在《内经》中就有记载过。•吴谦的《医宗金鉴》，把摸、接、端、提、推、拿、按、摩列为伤科八法•它不仅是一种治疗手法，也是中医学中的一门重要学科。通过手法作用于人体体表的特定部位，以调节机体的生理、病理状况达到治疗的目的。•推拿治疗必须在中医基础学的脏像、经络学说、诊断学、内科学和骨伤科学的理论基础上辩证施治达到“治病必求其本”的目的。摸法(1)用手细摸所伤之处：1.或骨断、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬2.或筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋麤、筋翻3.或为跌扑，或为闪错，或为打撞(2)然后依法治之接法(1)接使已断之骨合拢，复归旧位1陷者复起，碎者复完，突者复平2或用手法，或用器具，分先后而兼用之端法(1)用两手或用一手，擒住应端之骨，或从下往上端，或从外向内端，或直端，或斜端(2)骨离位者以手端之，送人其臼，不使歪斜，而骨缝方合，庶愈后无长短之患提法•提出陷下骨如旧：(1)有用两手提者，有用绳帛系高处提者，有提后用器具辅之，不使仍陷者(2)倘重者轻提，则病不愈；轻者重提，反加新患按摩法(1)按者，以手往下抑之；摩者，徐徐揉摩之(2)因损伤皮肤筋肉，肿硬麻木，而骨未有折断者推拿法(1)以手推之使还旧位，有用两手或一手捏定患处，缓缓以复其位(2)或因筋急难于转摇，或筋纵难运动，或骨节稍有错落不合缝者，当推拿以通经络之气血按摩的运用•Palpationdiagnosis•Relaxation•Soft-tissuere-modeling•Improvecirculation•Fluiddrainage(Lymph….)•Passivewarm-up推拿按摩作用的机制•机械效应•生理效应•心理效应机械效应按摩最直接的效应为对柔软组织产生机械力，包括“压力”及“延展”力。(1)压力(2)延展力机械力可产生：(i)流动的效果机械力可影响淋巴、静脉血、肺分泌液、小肠内容物的移动。(ii)增加柔软度机械力可促进肌肉纤维、肌肉硬块、肌腱组织、皮肤及皮下组织、结疤黏着部位等的移动程度，增进其柔软性。生理效应(1)影响血液及淋巴流动(2)影响血球细胞增生(3)影响代谢及痊愈的过程(4)影响肌肉组织黏着程度及营养状态(5)影响骨骼及关节组织的痊愈与修复(6)影响神经系统的反射活动及松弛(7)影响疼痛感觉(8)影响内脏功能(9)影响肺部分泌液的排出(10)影响皮肤功能状态(11)影响脂肪组织心理效应(1)身体松驰(2)降低焦虑及压力(3)刺激身体活动(4)减缓疼痛(5)增进舒适感甚么情况下需要接受推拿按摩治疗1.需要全身或局部的放松时2.需要降低疼痛时3.特殊情况的治疗：慢性水肿结疤组织肌肉、肌腱、韧带、关节的病变血肿慢性便秘促进动作预防变形甚么情况不能接受推拿按摩治疗一般禁忌：急性发炎皮肤疾病治疗部位有癌症或结核病变治疗部位有严重过敏问题治疗部位有置入外物治疗部位有血管病变明显的静脉曲张、或血友病、或全身水肿下肢有慢性水肿，并合并有心脏疾病治疗部位毛发太多按摩治疗的基本动作1.抚摸--a.轻抚b.压抚a.轻抚b.压抚2.按压--a.揉按a.揉按之基本动作方向a.揉按－使用手指a.揉按－使用拇指2.按压--b.抬起b.抬起－使用单手b.抬起－使用双手2.按压--c.拧按2.按压--d.滚动d.滚动3.敲击--a.拍按3.敲击--a.拍按3.敲击--b.锤打3.敲击--c.滚击3.敲击--d.轻拍4.震动5.摇动6.摩擦--横向横向摩擦按摩治疗的基本技巧•使力的方向•施压程度•操作的速率及节奏•时间•频率足弓•人体足部是由三点构成三弧形足弓，三个足弓形成包含：A-C内侧纵弓、B-C外侧纵弓、A-B前侧横弓，由足部骨头与关节结构组成类似弓箭的弓，加上足底筋膜与肌腱组合成类似弓箭的弦，形成一个完美的金三角，支撑整个身体重量，提供身体平衡支撑、行走推进及压力缓冲等功能。足部结构图研究主题•重心平衡评估系统•2D足弓异常诊断系统•3D足弓异常诊断系统•虚拟实境平衡评估系统•足弓异常对平衡的影响改变足部结构的原因？•过度的足部承重、穿鞋习惯、步态及生活型态，都是造成力学失去平衡的常因，而身体部分压力•过度集中，常见足部出现姆趾外翻、足底筋膜炎、跟骨骨刺、鸡眼及茧产生，连带影响到膝盖、臀部、骨盆、脊椎、颈椎等部位的平衡。改变足部结构的原因？足部结构改变后会带来什么样影响呢？一.高弓足•足弓过高，可能是先天性的，也可能是后天足部肌肉和韧带过于紧绷或不正确的行走步态所造成。吸震能力差不耐久站，走路外旋力量过大，全身压力集中于脚跟与前脚掌，脚底受压面积小稳定度差。容易长茧、酸痛，足底结构比较容易紧绷，易发生足底肌膜炎。脚底皮肤易破损、易有肩颈酸痛或假性长短脚、脊椎侧弯、退化性关节炎病变，脚底韧带易发炎等。•可选择稳定性及吸震力强的鞋子，或具足弓的鞋垫来平均受压协助吸震以减少冲击力。并要修正走路方式。二.扁平足•扁平足矫治黄金期7-9岁。•分为结构性-因骨骼形状（先天或后天骨折）塌陷。•功能性-因脚踝关节失调，或足内肌力减弱等两大类。•会引起功能性扁足，除了脚踝曾受伤外，多半为走路姿势不平衡，使脚底着地不均，足内肌的反射神经刺激不足，造成足内肌没有负起撑高足弓的工作。•避震力差走路缓慢，走路往内旋的力量过大，容易使小腿痛。髋胛平衡图髋胛歪斜图脊柱骨性移位的触诊•1、挡手效应：常用于脊柱棘突的触诊，可以试想触摸一串佛珠，如果有其中一个偏移，在触诊移动的过程中，就会很明显的感觉到由顺滑过度有阻挡的感觉，此即为挡手效应，一般在棘突挡手侧会有压痛，棘突向挡手侧偏歪。常用于颈椎的横突触诊、胸椎和腰椎的棘突触诊。脊柱骨性移位的触诊•2、饱满感或突起感：主要用于颈椎后关节突和胸椎横突的触诊，正常情况下，颈椎后关节突和胸椎横突后方两侧对称，手下平滑无突起，异常时，由上而下触诊会发现，局部会有明显高起顶手的现象，有压痛，结合病人症状和X光片即可确诊。脊柱骨性移位的触诊•3、棱角：正常的骨骼都有棱角，但是，由于正常骨骼上面覆盖软组织，棱角较为平滑，在骨骼移位时，患处的棱角明显顶手不光滑，此处多是移位所在。•4、可以结合活动患处，触诊的感觉会更加明显。关于伤科触诊的练习体会•1、熟悉人体各部位的解剖结构和相互关联：多看看人体的骨架、肌肉，熟知每处骨骼的形态及附着肌肉，肌肉走向，起止部位，功能，深筋膜的包裹走行，然后，在人身体上练习时，搭手便知手下是何组织，功能形态，有此基础，方可事半功倍。关于伤科触诊的练习体会•2、手部触诊敏感度的练习：就像练习脉诊一样，手的敏感度在触诊之中非常重要，平时可以多尝试轻摸衣服皱折，摸桌椅棱角，摸麻将，摸正常人体骨架、肌肉、韧带，遇到病人，先静心去摸一摸，触诊是功夫，需要积累，需要反复体验和印证，才能逐步提高。关于伤科触诊的练习体会•3、心手相合：在触诊时，首先要明白手下是组织，是何形态，可以先试着慢慢从身体一个个关节肌肉触起，问和触诊结合起来，并可两侧对照细细体会不同，渐渐活动患处，体会动中异感，心里去想，异感为何问题，此问题会有何症状，会牵连到何处，问病人验证，反反复复如此练习，逐渐可以以手当眼，一摸便知流转，形成完整体系。关于伤科触诊的练习体会•4、知常达变：触诊要知组织常态，并要牢记于心、牢记于手，一旦临证，方能清楚手下异常，对异常病态组织的触诊学习也是一个艰难的过程，只软组织的疾患，在正骨心法要旨里面就有筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热之不同，没有老师，只有多练多悟，反复验证。关于伤科触诊的练习体会•5、结合练习太极拳：以前伤科医生，多从武林出身，多年习武，对人体骨架形态认知程度非常高，太极拳的习练，一方面可以增强手部的敏感度，提高触诊的准确率，另一方面，可以让医者从内入手，了解人体结构运动规律，久习可以改善自身结构功能，再者，太极的强身作用对于每一个伤科医师来说，非常有用。医武是相通的。关于伤科触诊的练习体会•6、从骨入手，逐步贯穿全身：学会整脊就停步不前，甚为遗憾，一个手摸心会，难住了多少伤科学子，无师可传，只有靠自己的苦苦求索，路还很远，不能只是满足于“咔嚓、咔嚓”的响声，手法医学，需要同道的共同努力。骨盆与股骨的诊断与调整•骨盆歪斜的诊断，主要看二头肌。骨盆歪了力在线下延伸，触诊股骨必定是歪的（骨头的位置如果是对的，附着于其上的所有肌肉必然是松弛弹性的，没有凹凸面一类肌肉不正常紧绷的情况）。此外股骨歪斜膝盖受力不对者，股四头肌必然高高肿起一团。骨盆与股骨的诊断与调整•股骨与骨盆在什么样的标准下可以算是调整完毕？•调整当在股骨转动、身体动态的过程中，寻伺肌肉平整的棱线，定位股骨正确的位置。当以肌肉为准，而非单独骨头本身（当然，触诊大转子不能有棱角出现，出现就是不对）。骨盆与股骨的诊断与调整•首先，股直肌应松软服贴，没有不当的张力•鼠蹊内侧的髂腰肌（髂骨内上缘到股骨内侧）与腰大肌（腰椎横突到股骨内侧）共享止点，头端的张力应当均等，表示连结腰椎的腰大肌与连结骨盆的髂腰肌已经对位完毕，股骨相对于骨盆的位置便是正确的。骨盆与股骨的诊断与调整•调整完毕复查时，当确认两件事•大转子是否触手圆润，没有棱线凸起•坐姿时骶椎下段与股骨间的肌肉摸起来松软空洞，没有不当张力。若有张力筋结一类（在肢体活动过程中不能动的肌肉），表示股骨与中轴系统（以骶椎代表）的相对位置不正确（调腰时应习惯检查整个骶椎，看是否有错位或棱角；如果上缘角不对，表示骶椎与其上方的肌肉对应关系有问题；若是下方两侧肌肉紧张，表示股骨与腿足肌肉有问题）。骨盆与股骨的诊断与调整•如何知道膝关节位置正确与否？•其实膝关节位置不对时，接上来所有肌肉的棱线与交界点都不对，摸那里都会知道。肱骨的诊断与调整•肱骨的正确位置同于股骨，也是由周边肌腱顺逆来决定。•肱骨调好的定义应是内收肌与外展肌群张力均等，触诊腋下摸不到出槽的筋（如此肱、肋、胛骨会在正确的相对位置），才算调整完毕。然而光是调顺肌腱，让肱、胛骨取得正确的相对位置，并不足以论其为治疗完成。•因为肋骨的形不对，患者手臂动几下，筋骨必然又错回原来的位置，开始疼痛。所以一定要还原肋骨正确的形，疼痛才能真的好。触诊•若患者主诉疼痛，医师当进行触诊检查。触诊当由病人主诉点着手，分为以下两种：•静态主诉与触诊•动态的检查触诊•静态主诉与触诊：针对疼痛的位置与性质，医师当询问在何种状态与动作下会痛，以及痛了多久•若动作时才痛，不动不痛；或用久了、伸展到极限才痛，通常是肌腱韧带的问题，属于肌腱筋膜炎的系统，如网球肘、高尔夫球肘，与常见的肩腰背痛。此类患者临床占绝大多数触诊•不动也会痛，通常是发炎了，此时触诊温度当有不同；或者经过患处的神经受到压迫两种情形。•至于血管堵塞、感染、实质病变如肿瘤等问题不在今日讨论范围触诊•静态触诊时，摸到筋骨结构的异常变化，病患并不一定全会感觉疼痛；但疼痛的位置绝对伴随局部结构的变化。例如头痛患者疼痛处与不痛处的局部张力必不相同。如果用手拨动，则牵拉到远处的张力也不相同。局部的筋骨结构变化可以简单归纳为两个观念，就是“骨错缝”与“筋出槽”摸到骨头错缝的方向，还要进一步寻找出槽的筋的张力来源触诊•出槽的筋分为两种，一是“主动”将骨头带歪的筋，触诊特征是无法与其他肌肉协同运作；一是因骨头歪斜后，被动被拉扯的筋，可与其他肌肉协同。治病当分主从•处理上当先将关节松解，作为初步对位的基础，此时所有附着在此结构上被动出槽的肌肉亦会随着松解。于此基础再做精准的骨头对位，还原出槽的肌肉。相反程序亦可，“以筋调骨，以骨调筋”触诊•一条肌肉出槽必是其上某侧几条肌束过度收紧无法放松，不会是整条肌肉挛缩。此时肌肉会产生三度空间的翻旋，如衣服的绉褶或打上沙滩的海浪一般，产生凹面与凸面。•若要将其还原，有两种方法：必是从凹面向着凸面，进行横向