顽固性OAB的治疗

徐智慧顽固性OAB的治疗定义通常认为：成人排尿次数达到昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次尿量200ml时考虑为尿频。尿频是膀胱过度活动症（尿急、尿频和急迫性尿失禁等）中的一个最常见症状。OAB的常用治疗方法第3届ICI对OAB药物治疗的推荐方案顽固性OAB抗胆碱药等一线方法治疗超过1月无效；昼夜排尿超过12次，或夜尿超过2次；明显影响工作和生活质量顽固性OAB再评估的手段1排尿日记2尿动力学分析（尿流率+残余尿）3钾离子敏感试验4焦虑－抑郁量表评估5影像学和膀胱镜检（再次鉴别诊断）默沙东沙龙1排尿日记饮水情况排尿状况时间饮水量（ml）时间尿量（ml）尿急尿失禁其他排尿日记姓名：性别：年龄：年月日2OAB分类（治疗需要）逼尿肌不稳定1膀胱感觉敏感2尿道及盆底肌异常3精神：焦虑/抑郁症42.1逼尿肌不稳定收缩2.2膀胱感觉敏感正常尿意容量：一般为膀胱容量的75％，大于200ml。（灌注小于30ml/min，温盐水）要与排尿日记中的尿量符合！PdetcmH2O020406080100120PvescmH2O02040PabdcmH2O02040EMGuV0100200Quraml/s0510膀胱压力容积测定（EMG）#145s00:0001:3003:0004:3006:0007:3009:0068118191191STNDSDURCCVBMPMFVE↖正常尿意感60ml2.3尿道及盆底功能障碍下尿路功能紊乱肛门直肠功能紊乱盆底神经紊乱尿道：尿道不稳定、尿道感觉异常、尿道功能性梗阻等功能障碍盆底：盆底痉挛、盆底疼痛等下尿路功能紊乱3钾离子敏感试验钾离子敏感试验（PST）PST是帮助诊断膀胱上皮是否存在渗透性异常的指标；同时可以作为药物膀胱灌注疗效的预测指标。在钾离子敏感性试验的基础上再作膀胱内麻醉抑制试验，二者结合有助于预测膀胱粘膜修复治疗的效果。Urology2007;69(4A):60-72PST：疼痛指数评估法往膀胱内缓慢注入40毫升温生理盐水，同时评估患者的基础疼痛或尿急程度，按程度分为0～5级。重新灌入40ml的3％氯化钾液，灌注过程中再次评估疼痛及尿急程度，如果较前增加2级为PST阳性。膀胱内麻醉抑制试验向膀胱内灌注40毫升1%利多卡因和0.5%丁卡因凝胶可以明显缓解患者的尿频症状，或者是PST诱发的疼痛及尿急感。如果患者对此项试验反应良好，说明尿频为膀胱源性，提示灌注疗效明显。是一种新型的诊断评估方法。4焦虑－抑郁量表评估焦虑抑郁综合征癔症主动排尿反射？治疗第二步第三步第一步行为药物：1合理选药2联合应用3行为训练4控制饮水膀胱灌注：1肝素利多卡因液2RTX3透明质酸钠特殊治疗：1盆底局部封闭2BTX-A注射3骶神经调节4电刺激5去神经手术一药物1延迟膀胱尿意感的药物⑴C纤维阻滞剂（VR1受体激动剂）：辣椒辣素、RTX等⑵三环类抗抑郁药：阿米替林等⑶多突触抑制剂：苯二氮卓类等⑷局麻药：利多卡因、丁卡因等2缓释技术/高选择性毒蕈碱受体阻断剂：索利那辛（solifenacin）托特罗定缓释片（舍尼亭）3改善尿道功能性梗阻药物（尿道横纹肌松弛药）多突触抑制剂：苯二氮卓类等骨骼肌松弛药（GABA激动）：巴氯芬等4抗焦虑抑郁、癔症药物：三环类抗抑郁药：阿米替林等多突触抑制剂：苯二氮卓类等抑制幻想抗精神药：舒必利等抗抑郁焦虑药：帕罗西汀等5行为饮水训练1控制饮水量夜间少喝水2多次少量饮水3排尿训练：时刻表排尿6药物的联合应用明显焦虑失眠及夜尿较重者增加镇静抗焦虑药物；对绝经后患者可酌情补充雌激素；对合并有轻中度膀胱出口梗阻者，可与α受体阻滞剂合用；有显著逼尿肌不稳定者可配合使用1～2种不同治疗机理的逼尿肌收缩抑制剂。口服药物往往与膀胱灌注联合应用。二膀胱灌注1辣椒辣素类似物（RTX）商品名阿T诗，强效持久的VR1受体激动剂，只引起C纤维轻度兴奋，迅速产生脱敏作用。用药期间LUTS反应轻微，常先用利多卡因灌注。用法：阿T诗液2～4ml加入生理盐水50～100ml，膀胱灌注一次，每1～3月可重复应用。2透明质酸钠/利多卡因液：欣可聆（20ml/1支）+2％利多卡因20ml+生理盐水10ml，膀胱灌注，保留30分钟以上，每周1次，连用4－8周。配合口服药物，效果显著。3透明质酸钠西施泰（Cystistat），加拿大，用于修复缺陷的膀胱粘膜上皮葡糖胺聚糖层（GAG层），化学结构类似肝素，分子量较小。用法：50ml（含40mg）/次，初期每周膀胱灌注1次，4周后每月1次，持续6个月。几乎无副作用。三特殊治疗A盆底肌肉局部封闭BBTX-A注射C神经调控A盆底肌局封/理疗/神经封闭经阴道或会阴部寻找盆底触痛/痉挛区，并予利多卡因进行局部注射测试，行确炎舒松封闭。适用于盆底不适、盆底痉挛伴有尿频患者。BBTX-A注射适用于逼尿肌不稳定收缩（抗胆碱药治疗失败）：剂量200～400U/次，经尿道逼尿肌多点注射，有效率60～80％，联合抗胆碱药应用效果更佳。3～6月后可重复注射。C骶神经调控骶神经调控即InterStim系统(Medtronic公司)，90年代以后在治疗非器质性神经病变的排尿功能障碍方面获得了广泛的应用。适应症：顽固性急迫性尿失禁、非梗阻性慢性尿潴留C胫神经电刺激在胫后神经部位经皮肤电刺激，通过脊髓阴部神经反射有效的地抑制逼尿肌的不稳定收缩。2000年美国FDA批准胫后神经电刺激在排尿功能障碍领域的治疗，在尿频、急迫性尿失禁等方面有较好的疗效，而且患者耐受性良好，国外应用稍多。引起尿频夜尿的常见非泌尿科用药药品作用机理洋地黄糖苷类：地高辛、西地兰等增加细胞内钙钙通道类降压药：心痛定、尼群地平等钙通道阻滞及利尿作用利尿药：安体舒通、甘露醇等增加尿量前列腺素类药物：米索前列醇影响环磷酸腺苷（cAMP）水平促胃肠动力药：西沙必利、莫沙必利等促进乙酰胆碱释放胆碱酯酶抑制药：溴吡斯的明、多奈哌齐等减少乙酰胆碱的灭活