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顽固性心力衰竭郴州市第四人民医院唐春仕尽管经过标准的充分合理的药物治疗，在休息或轻微活动中，心衰症状和体征仍不能改善或症状恶化，反复发作，经常住院，称之为顽固性心力衰竭。定义每年有20％左右的心衰病人。顽固性心衰的治疗现状顽固性心衰病人如没有接受心脏移植或左室辅助泵治疗，年死亡率超过40％以上。慢性顽固性心衰已成为最严重医学问题之一。一）原有心脏病的诊断是否正确一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？1、有的心力衰竭患者虽然多处就医或反复住院治疗，但可因其原有的心脏病表现不明显或被严重的肺动脉高压、心力衰竭的症状所掩盖，一直未能作出正确的诊断而被延误了治疗。如先天性心脏病，心脏瓣膜病、心包疾病、心脏肿瘤或肿块等。一）原有心脏病的诊断是否正确一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？2、注意有无需特殊内科或可进行手术治疗的病因来正确诊断。一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？※心脏血流动力学的负荷过重所致。二)对心力衰竭病理生理的认识是否正确原发心脏病的不同，心力衰竭的病理生理机制不一：※心肌收缩功能受损；※心肌舒张功能减退；1、对顽固性心衰患者，应仔细分析个例心力衰竭病理生理异常的主次，给予适当的调节或纠治，方能有的放矢。1）心肌收缩功能受损的如扩张型心肌病、心肌变性致收缩功能受损：应用洋地黄和其他正性肌力药物有效。2）心肌舒张功能障碍所致的心力衰竭，较多见于心肌缺血、心肌肥厚，如高冠心和肥厚型心肌病等：选钙拮抗剂及β受体阻滞剂有效。一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？二)对心力衰竭病理生理的认识是否正确3）前负荷过重：常见于某些瓣膜返流或分流性病变，也见于诸如甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况，4）后负荷过重：常见于高血压或周围血管阻力增高所致的心脏病，一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？二)对心力衰竭病理生理的认识是否正确应予纠治并加强利尿和选用小静脉扩张剂。则应予积极降压和选用小动脉扩张剂。一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？二)对心力衰竭病理生理的认识是否正确2、不同病因的心力衰竭其病理生理错综复杂，但仍有其紊乱的各自特点，因而治疗上不应千篇一律地使用洋地黄、利尿剂和血管扩张剂。一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？二)对心力衰竭病理生理的认识是否正确1）例如：急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过重，且急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致中毒反应宜选用扩血管治疗为主、严重病例需主动脉球囊反搏支持。一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？二)对心力衰竭病理生理的认识是否正确2）例如：肺心病发生心力衰竭时，由于缺氧致肺血管收缩引起右心室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差，应予改善呼吸（必要时辅助呼吸）、纠正缺氧、辅以利尿剂、血管扩张剂治疗。一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？二)对心力衰竭病理生理的认识是否正确b、相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺瘀血使临床症状恶化。3）例如：二尖瓣狭窄所致的肺循环瘀血，虽与其它左心室衰竭所致的肺循环瘀血的临床症状相似，但实为左心房衰竭。a、如窦性心律时，给予洋地黄治疗，并无明显治疗作用。c、应选用β受体阻滞剂，减慢心率、延长左心室的舒张充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺瘀血和缓解症状，并争取早日手术治疗。一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？1.心脏并发症:三)排除各种并发症不排除这些并发症，心力衰竭将难以得到控制！慢性风湿性心瓣膜病患者并发风湿活动；原有器质性心血管病患者并发感染性心内膜炎冠心病并乳头肌功能不全、腱索断裂心肌梗死并发房室间隔穿孔、心包填塞二尖瓣脱垂综合征并发腱索断裂心内或心肌肿瘤、限制性心肌病等一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？•多次反复发作的肺动脉栓塞是慢性心力衰竭的常见并发症，也是导致心力衰竭持续与难治的重要原因2.心脏外并发症（1）其他系统器官疾病•如恶性肿瘤、慢支肺感染、泌尿道感染、肝脏或肾脏疾病、贫血、营养缺乏、酒精过量、甲状腺功能亢进或减低等，可使心力衰竭加重或持续；一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？(2)电解质紊乱与酸碱平衡失调电解质紊乱在心力衰竭治疗中最常发生，其中以低钾、低镁和低钠血症多见：•低钠血症可能使心排血量进一步降低•低钾低氯低镁可导致室性心律失常及酸中毒均加重心衰，一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？(3)洋地黄中毒•洋地黄中毒可引起类似难治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏;•洋地黄中毒可加重心力衰竭;(4)是否用引起低血容量、低心排量的药物如不适当应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管扩张剂、利尿剂、限钠如异丙比胺或钙拮抗剂一、对于顽固性心衰应从那些方面考虑？（5）是否合并应用有钠潴留的药物如皮质激素、雌激素、非类固醇抗炎药（6）是否合并应用负性肌力药物3、长期口服地高辛治疗顽固性心衰病人，建议改用静脉短效快速制剂如西地兰等。1、洋地黄类药物：可以明显减轻临床症状，减少住院率，提高运动耐量，和其他治疗心衰药物联合应用，可以延缓病程进展。不能改善预后。2、洋地黄类药物仍然是治疗顽固性心衰不可缺少药物。（一）分析洋地黄用量是否得当二、评价既往治疗效果，完善常规治疗方案（一）分析洋地黄用量是否得当6、如有怀疑洋地黄过量，最好及时作洋地黄血浓度测定或停药观察以作判别。4、洋地黄过量，通常发生在口服维持量过大，或在每日维持量外再加用洋地黄时发生；5、建议最好不要长期同时口服洋地黄加静脉注射洋地黄。8、左心衰为主的顽固性心衰病人中，收缩性对洋地黄反应较好，舒张性效果差。7、以右心衰为主的顽固性心衰病人，调整洋地黄剂量和剂型对改善临床帮助不大，只能寄希望于通过调整利尿剂或扩血管药物及严格控制钠水的摄入来缓解症状。（一）分析洋地黄用量是否得当9、对心脏收缩功能减退的患者1）无论其心力衰竭程度如何，出现快速心室率房颤是洋地黄应用的特别适应证。伴随使用利尿剂和ACEI，可减少洋地黄的用量。2）单纯舒张功能不全的心衰、用洋地黄治疗是不恰当的，此时应用无效且有害，故不宜用。10、在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时，可短期静脉使用包括多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂等正性肌力药。这类药物在心衰病人中应用争议较大，焦点是增加死亡率。（二）对非洋地黄类正性肌力药物的正确认识（二）对非洋地黄类正性肌力药物的正确认识11、多巴胺：药效与剂量有关：•10µg/kg·min：则兴奋α1受体，有收缩血管的作用，即可升高血压。•2-5µg/kg·min：主要兴奋多巴胺受体，增加肾血流量而有利尿作用。•6-10µg/kg·min：主要兴奋β1受体，而增加心肌收缩力，也可增加心率。多巴酚丁胺的正性肌力作用较多巴胺强，大剂量时可兴奋β2受体而使血管扩张，无多巴胺的缩血管作用，因此更适用于心力衰竭。12、多巴酚丁胺临床需要时，两药可单独或联合连续静脉滴注。但如果超过72小时，可出现耐药性。13、磷酸二酯酶抑制剂：可短期获血流动力学效应和改善心力衰竭症状。长期使用可增加死亡率，不作常规使用。只用于常规治疗无效的严重心衰患者的短程治疗，特别是病人心脏巨大，心率缓慢，传导阻滞或疑有洋地黄中毒的患者尤为合适。如氨力农，米力农等米力农加β受体阻滞剂治疗心衰有协同作用，不能耐受β受体阻滞剂者提示预后差，β受体阻滞剂可以预防米力农引起的QTc间期延长，降低死亡率。（三）利尿剂用量是否得当利尿剂的使用是充血性心力衰竭治疗的基础大心脏、肺动脉高压、缩窄性心包炎或限制型心肌病等需要有高的心室充盈压以维持足够的心排血量的情况，切忌快速大量利尿。（四）血管扩张剂应用是否合理多数血管扩张剂短期应用均可改善血流动力学，但使用不当也可使心力衰竭加重和持续。必需注意：①进一步明确使用的指征和禁忌证；②根据临床与血流动力学的特点，选用合适的血管扩张剂；③从小剂量开始，根据临床及血流动力学反应调节用量。但在顽固性心力衰竭患者，更需注意其开始剂量耐药性和毒副作用问题。⑥所有慢性收缩性心衰患者，除非有禁忌证或不能耐受都必须使用ACEI，包括B、C、D各个阶段人群和NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各级患者(LVEF＜40%)，而且需要终生使用.(Ⅰ类，A级)④ACEI是第一类证明能降低心衰死亡率药物⑤ACEI是治疗心衰的基石必需注意：(五)正确认识使用β受体阻滞剂1、传统药物的基础上，少量渐次加用β受体阻滞剂治疗，改善心衰症状、延长生存率。心衰治疗模式：血流动力学效应神经体液调节2、高动力型心衰、舒张功能障碍型心衰、肥厚性心肌病、高血压性心脏病心衰、二尖瓣狭窄所致心衰肺水肿疗效肯定，尤其适用于心率偏快、交感神经激活症状突出者之心衰。3、心功能Ⅳ级者使用β受体阻滞剂较易引起心衰恶化，并建议首选第三代β受体阻滞剂如卡维地洛等。(五)正确认识使用β受体阻滞剂4、当体重达干重，从极小剂量开始，密切观察，缓慢增加剂量。5、对于重度心力衰竭、血流动力学欠稳定的患者，指南建议将β受体阻滞剂应用于ACEI之后。(六)抗心律失常药物的正确使用顽固性心力衰竭患者心律失常极为常见，一部分患者(尤其是猝死患者)是死于严重的室性心律失常。•心肌本身的因素•交感神经的兴奋•电解质的紊乱•洋地黄及抗心律失常药所致。原因：•抗心律失常药物都有抑制心室收缩力的作用，加之此时患者对抗心律失常药的耐受性差，用于顽固性心衰者有时可使病情恶化。抗心律失常药物有致心律失常的作用，在难治性心力衰竭患者中，这种致心律失常的可能性增加，在分析抗心律失常药物的效果时，必须考虑到这一可能性。(六)抗心律失常药物的正确使用三、强化治疗与特殊治疗方法4、扩张型心肌病所致的顽固性心衰，可考虑用生长激素辅助治疗一）强化治疗包括某些特殊药物的应用及联合使用：1、洋地黄与非洋地黄正性肌力药物的联合应用：西地兰与米力农或多巴胺、多巴酚丁胺联合。2、扩张血管药与升压药联合：硝普钠与多巴胺、ACEI与ARB联合。3、心肌能量(代谢性强心剂)的应用：磷酸肌酸钠、心先胺、1-62磷酸果糖。5、心衰时间长，考虑肾上腺皮质功能减退，可应用肾上腺皮质激素补充治疗；6、有甲状腺功能异常者应相应对抗治疗；7、合并慢性肺梗塞或肺高压严重者，可考虑抗凝药或前列腺素E的使用；一）强化治疗包括某些特殊药物的应用及联合使用：二）非药物治疗的方法2、腹膜、血液透析(超滤法)：对顽固性水肿，经药物利尿欠佳的病人，采取透析治疗，对改善心衰症状疗效明显。最好采用连续性静脉血液滤过方式比间歇性血液透析好。这已被欧洲心脏协会心衰工作组推荐为严重心衰病人治疗方法之一。。1、呼气末正压通气：持续气道正压通气配合氧疗的使用，对心衰时血氧饱和度降低病者改善明显。4、主动脉内球囊反搏(IABP)：对缺血性心脏病所致的顽固性心衰之泵衰竭的救治效果明显。3、电复律和人工心脏起搏(包括DDD起搏、双心室起搏及AICD起搏器)。5、左心辅助装置：对等待心脏移植的顽固心衰患者起到桥接作用，提高存活率。6、心脏移植术7、干细胞移植和基因治疗二）非药物治疗的方法四、顽固性心力衰竭治疗的若干问题三）脑钠肽在心衰治疗中的研究进展一）顽固性心衰伴难治性水肿的治疗二）顽固性心力衰竭伴贫血的治疗一）顽固性心衰伴难治性水肿治疗----利尿剂的应用可增加袢利尿剂剂量或联合应用利尿剂常常有效。顽固性水肿是顽固性心衰治疗中最难的临床问题之一，大多数以顽固性右心衰为主。NYHAⅣ级：应当使用小剂量的螺内酯20mgQd，常需加用强心甙。长期用利尿剂加之组织低灌注，对大剂量或联合用利尿剂均反应较差，病人尿量少，水钠潴留，加重心衰症状和肾功能不全，病人进入神经调节激素激活的恶性循环，最终导致病人死亡。一）顽固性心衰伴难治性水肿治疗----托拉塞米治疗心衰4、托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用.抗醛固酮作用是其降低严重心衰患者死亡的原因。1、托拉塞米利钠利尿活性是呋塞米的8倍，利钾作用弱于呋塞米。2、托拉塞米抑制AngⅡ的收缩血管和促生长作用，具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。3、托拉塞米能减少慢性心衰患者左心室重构，从而改善心衰症状一）顽固性心衰伴难治性水肿治疗----重视低钠血症•低钠血