阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人的护理

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人的护理一、概念阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，也称鼾症。是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降以及白天嗜睡等症状，是最常见、危害严重的一种睡眠低通气综合征。OSAHS可发生于任何年龄，但以中年肥胖男性发病率最高。正常咽部结构和正常呼吸病因和发病机制OSAHS的病因尚不完全清楚，目前研究表明与下列3个方面因素有关1、上气道解剖结构异常导致气道不同程度的狭窄（1）鼻腔和鼻咽部狭窄：如鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大、腺样体肥大等，其中鼻咽部狭窄是发生OSAHS的重要原因之一。（2）口咽腔狭窄：如扁桃体肥大、软腭肥厚、舌根肥厚、舌根后缩、和舌根淋巴组织增生，均可引起该部位狭窄。由于咽腔无支架，故口咽狭窄在OSAHS发病中占有重要地位。（3）喉咽及喉腔狭窄：如婴儿型会厌、会厌组织塌陷、巨大声带息肉、喉肿物等。（4）由于上下颌骨发育障碍，畸形等导致的上气道骨性结构狭窄。病因和发病机制2、上气道扩张肌肌张力异常主要表现为颏舌肌、咽壁肌肉、软腭肌肉张力异常3、呼吸中枢调节异常主要表现为睡眠中呼吸驱动力降低及对高二氧化碳、高氢离子及低氧的反应阈提高。4、某些因素及疾病也可以通过影响以上三种因素而诱发本病，如肥胖、妊娠期、更年期、甲状腺功能低下、糖尿病等。遗传因素可使OSAHS的发病机率增加2-4倍，饮酒、安眠药物等亦可加重本病。腺样体肥大腺样体肥大就是咽扁桃体增生，腺样体藏在鼻腔的后面，是鼻咽顶部的淋巴组织，腺样体出生后即存在，并随年龄而增生，6岁左右最大，以后逐渐退化，一般10岁左右开始萎缩。小儿腺样体肥大多属生理性，只有影响全身健康或邻近器官者才称腺样体肥大，一般的腺样体肥大对孩子的健康影响并不是十分大，但如果孩子反复患上呼吸感染，因炎症的反复刺激腺样体会发生病理性增生，可迅速增生肥大，加重鼻阻塞、阻碍鼻腔引流，鼻腔引流物又刺激腺样体使之继续增生，形成互为因果的恶性循环，影响孩子的生长发育。腺样体面容腺样体面容：由于长期张口呼吸，影响孩子的面骨发育，上颌骨狭长，硬腭高拱变窄，牙齿外突，牙列不整，上颌下垂，唇厚。上唇上翘，下唇悬挂，外眦下拉，鼻唇沟浅平。加有精神萎靡，面部表情呆板，愚钝，即所谓的“腺样体面容”腺样体面容图片病理生理1、氧及二氧化碳潴留：呼吸暂停或低通气可导致动脉血氧分压下降、二氧化碳分压上升和PH值下降，低氧血症和高碳酸血症刺激肾上腺至少髓质大量释放儿茶酚胺，引发高血压，心律失常，并导致促红细胞生成素水平升高，促使红细胞增殖和血红蛋白合成；同时血小板活性亦升高，纤溶活性下降，容易诱发冠心病和脑血栓等心脑血管病变。病理生理2、睡眠结构紊乱呼吸暂停或低通气引起睡眠过程反复出现微觉醒，导致呼吸结构紊乱，病人睡眠效率下降，出现白天瞌睡、力、注意力不集中、注意力下降等症状，长期影响可导致病人性格改变，睡眠结构改变可使机体内分泌激素分泌混乱，影响患儿的生长发育，或引起成人机体的代谢紊乱，，使脂肪过度增加，肥胖加重，性与生育能力下降。病理生理3、咽腔、胸腔压力的变化呼吸暂停可导致吸气时咽腔、胸腔压力明显增加，影响心血管系统功能，也可能引起返流性食管炎、咽喉炎。护理评估（一）健康史1、评估病人是否有口腔狭窄，上气道扩张肌肌力异常及肥胖、甲状腺功能低下、糖尿病等致病因素.2、了解病人夜间打鼾的程度、憋醒的频率和时间以及家族史有无肥胖、鼾症病人。护理评估（二）身体状况1、症状（1）睡眠打鼾随年龄和体重的增加而增加，呈间歇性，是病人就诊的主要原因。（2）呼吸暂停即睡眠时憋气，频繁发作，每次持续10秒，严重者会憋醒。早期憋气常见于仰卧位，侧卧时减轻或消失，打鼾与呼吸暂停交替出现。（3）白天嗜睡由于夜间睡眠质量不高，病人白天常出现晨起头痛、力、过度瞌睡，记忆力减退、注意力不集中、工作效率低，性格乖戾和行为怪异等情况。护理评估（4）心血管症状病人憋醒后常感心慌，胸闷右心前区不适，病程较长的病人可并发高血压、心律失常、心绞痛与心肺功能衰竭等。（5）其他症状夜间不能安静入睡，常有躁动、多梦、遗尿、阳萎等。儿童病人还可以出现胸廓发育畸形、生长发育差等。护理评估2、体征（1）一般征象：病人多为肥胖，颈短，颈围大。部份病人可有颌面部、胸廓部发生畸形现象。（2）上气道征象：口咽腔狭窄、扁桃体肥大、软腭组织肥厚、悬雍垂过长肥厚等，部分病人还可以有鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大及舌根肥厚等引起上气道狭窄的相关病变。护理评估（三）辅助检查1、内镜检查如鼻内镜、纤维鼻咽镜、喉镜等，有助于明确病因、部位及性质。2、多导睡眠监测应且多导睡眠描记仪对病人进行整夜连续的睡眠观察和监测，可测试肺功能，自动记录口鼻气流、胸腹呼吸运动、脑电图、眼电图、血氧饱和度等，是诊断OSAHS金标准。OSAHS具体是指成人于7小时睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有动脉血氧饱和度下降≧4%；或呼吸暂停低通气指数（即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数）﹥5.护理评估（三）辅助检查3、影像学检查可以作头颅X线、CT扫描右MRI等检查，对查明原因、判断阻塞部位有一定意义。（4）声学监测用声级计和频谱仪测量鼾声，用于比较治疗效果。护理评估（四）心理-社会状况OSAHS起病初期往往被忽视，直到引起严重并发症才引起重视，频发呼吸暂停、缺乏相关知识及对预后的担心及家属感到焦虑和担心。病人因性格改变、行为怪异等易导致人际关系紧张。因此，应重点评估病人睡眠情况、性格特征、情绪状况、社交水平及对疾病的认知程度等。治疗要点1、一般治疗减肥、烟酒、建立侧卧位睡眠习惯。2、内科治疗（1）持续正压通气治疗(CPAP)是目前运用较为广泛且有效的方法之一。原理是通过一定压力的机械通气，保证OSAHS病人时呼吸道通畅，以纠正缺氧。其工作压力维持在4-20cmH2O之间。治疗要点（2）应用口器治疗:睡眠时佩戴特定口内装置，将下颌向前拉伸，使舌根前移，以扩大舌根后气道。适应于以舌根后气道阻塞为主，病情较轻的病人。（3）手治治疗若病因明确，原则上予以手术袪除病因，如可行鼻息肉摘除术、鼻中隔偏曲矫正术、扁桃体、腺样体切除术以及悬雍垂腭咽成形术等。常见护理诊断/护理问题1、焦虑与健康受到威胁，担心治疗效果有关2、气体交换受损与呼吸道狭窄等原因影响通气有关3、睡眠型态紊乱与呼吸道阻塞引起憋气、觉醒有关4、潜在并发症脑卒中、心肌梗死、呼吸衰竭、睡眠中猝死等5、知识本病相关知识及手术配合知识。6、意外受伤的可能与病人白天过度瞌睡有关护理目标1、病有能够保持情绪稳定，应对能力增强2、通气状况改善，气体交换恢复正常3、睡眠情况有所改善4、及时发现并发症的征象，及时处理5、了解本病相关知识，积极配合治疗与护理6、防止意外受外的发生护理措施1、心理护理鼓励病人表达自已的感受，并给予安慰与疏导，详细解释本病基础知识，治疗的目的，方法及疗效等，消除紧张恐惧心理及对预后的担心护理措施2、一般护理（1）密观生命体征，特别是凌晨4-6时呼吸、血压变化，因为这段时间内容易发生频繁呼吸暂停或猝死，同时备抢救用物。（2）指导病人釆取半坐卧位或侧卧位睡眠，以防止软腭及舌根塌陷导致呼吸道阻塞，睡前不用安眠药，睡前3-4小时内不饮含酒精的饮料。避免擅自应用镇静安眠等中枢系统的抑制药，以免直接导致睡眠窒息的发生。护理措施3、正压通气治疗病人的护理（1）通气前的准备初次通气治疗上机前向病人解释目的和方法，消除病人顾虑及紧张情绪，训练病人呼吸，使其很快与呼吸机同步。（2）人机连接界面的选择，根椐病人及的耐受情况选择鼻罩或面罩，对轻症呼吸阻塞病人首选鼻罩通气，无效时换用面罩，重症呼吸衰竭时首选面罩。（3）体位与面罩松紧度病人治疗时可取半卧位、坐位、但要使头、颈、肩在同一平面上，头略后仰，保持气道通畅，四头带或软帽固定带的松紧度以无明显漏气的最小张力为宜，注意防止鼻梁、鼻翼两侧皮肤受损及因头发的滑动影响头带的固定。护理措施3、正压通气治疗病人的护理(4)气道管理加强气道湿化和雾化，指导病人进行有效咳嗽、排痰、协助翻身、拍背、在病情允许的情况下鼓励病人多饮水，如病人无力咳嗽或出现意识障碍不能自行排痰，应卸除面罩吸痰，必要时行气管插管（5）加强监护治疗过程中密切观察动脉血氧饱和度、SaO2、血压、心率、呼吸频率、幅度、呼吸肌运动情况及病人精神状态。护理措施4、对使用口器治疗者睡前可用舌保护器置于口中，使舌保持轻度前置位，增加喉腔前后距离，从而减轻上呼吸道阻塞症状。护理措施5、手术病人的护理（1）OSAHS病人多合并有高血压、冠心病、高血脂，术前应遵嘱留取各种标本，配合各种检查，并督促病人按时服药。（2）术后密切观察病人的呼吸情况，及时吸出口鼻咽腔分泌物，保持呼吸道通畅。（3）注意观察病人睡眠时打鼾是否有改善及有无鼻腔堵塞情况出现。（4）其他部分参照扁桃体切除术的护理。护理措施6、健康指导（1）由于术中切除部分软腭及悬雍，术后有可能出现饮食误呛、鼻腔反流现象，一般会在2周内消失。（2）术后2-4周内勿进坚硬、粗糙以及酸刺激性食物，防止切口出血，注意口腔卫生，进食漱口，预防切口感染。（3）告知病人术后一般1-2个月效果才比较显著，6-12个月疗效才稳定，嘱病人定期随访并监测心脏功能、血压等，防止并发症发生。（4）指导病人控制饮食，除烟酒，多休息健身运动。制定减肥计划并落实。（5）告诫病人不宜从事驾驶、高空作业等有潜在危险的工作，以免发生意外。护理评价（1）情绪稳定，应对能力增强。（2）气体交换正常（3）睡眠良好（4）无并发症发生（5）了解本病相关的知识（6）未出现意外受伤