阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征obstructivesleepapneaandhypopneasyndrome,OSAHS张嘉熙阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症(obstructivesleepapneaandhypopneasyndrome,OSAHS)Defined:指睡时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气、伴有打鼾、憋气、睡眠紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、二氧化碳含量增高，血压升高，心跳减慢或心律失常，白天嗜睡等病征。PresentSituation:最近20多年的研究证实,人类许多疾病的发生和发展与睡眠呼吸障碍密切相关。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征因多发、严重影响患者生活质量并有潜在致命危险,越来越受到呼吸内科、耳鼻喉科、口腔科等多个医学学科的重视。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗Obstructivesleepapneahypopneasyndrometreatment治疗原则Treatmentprinciples：早诊断、早治疗，解除上气道梗阻因素，预防和治疗并发症。一、气道内正压通气治疗ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP二、手术治疗Surgery三、口腔矫治器Oralappliance四、药物治疗Drugtreatment五、生活保健Lifehealthcare阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗一、气道内正压通气治疗ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP这是目前治疗OSAHS的方法中疗效最确切的一种,也是治疗OSAHS的最主要方法。它通过正压气流使上气道保持畅开。二、手术治疗，根据病情可选择下列手术方法•(一)．鼻部手术Nasalsurgery1．鼻中隔矫正术2．双下甲或中甲缩小术3．鼻息肉摘除术4．增殖体刮除术：多见小儿因增殖体肥大及扁桃体肥大引起的小儿OSAS。•(二)．咽部手术Throatsurgery1．悬雍垂腭咽成形术(UvulopalatolharyngoplaslyUPPP)2．激光悬雍垂腭咽成形术(LaserUPPP)•(三)．舌部手术Tonguesurgery1．激光舌根部分切除术2．舌根淋巴组织切除术气道内正压通气治疗ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP.腺样体扁桃体手术(四)．正颌外科手术OrthognathicSurgery1．颌骨切开术及颏舌肌前移术2．舌骨肌悬吊术3．下颌骨前移术正颌外科手术OrthognathicSurgery正颌外科手术主要用于存在下颌后缩，小颌畸形等严重骨骼畸形的OSAHS患者；经证实阻塞部位位于舌根或软腭水平；保守治疗无效或者患者不能坚持保守治疗，以及同时存在功能障碍（张口受限）等问题，非手术无法治疗的患者。(五)．气管切开术Tracheotomy激光悬雍垂腭咽成形术Uppp治疗一个月三、口腔矫治器theoralappliance口腔矫治器虽然对重症患者也可能有一定的作用，但主要用于轻中度的OSAHS患者。口腔矫治器主要通过使舌向前（舌固定装置），或使下颌前移（下颌前移装置）间接把舌往前移。口腔矫治器一般由牙科医生为病人配戴。治疗常采用渐进式，即先保守地使下颌往前移，然后再在几周内使下颌调至最理想的治疗效果位。另外也有一种“煮开即戴”的热塑口腔矫治器，呼吸科医生也可为病人配戴。流涎颞颔关节疼痛，活动障碍是这一疗法的主要副作用.四、药物治疗drugtreatment曾试用过的药物有：甲羟孕酮，乙酰唑胺，茶硷，吗苯咯酮，尼古丁，纳洛酮，普罗替林，士的宁，帕罗西汀，曲唑酮等。五、生活保健lifecare1.减肥2.避免饮酒3.避免服用安眠药4.侧睡口腔矫治器治疗OSAHSappliancetreatment•上气道与舌、软腭、舌骨等口颌系统结构密切相关。因此，睡眠期间口腔矫治器直接作用于口腔内部，影响口颌系统与上气道的解剖和功能关系，从而间接增大咽气道，缓解呼吸暂停和低通气，消除鼾声，属于保守治疗，风险性相对较小。目前，虽然疗效尚不能与CPAP相比，但是其与众不同之处在于Advantage：•1.轻便，便于携带lightweight,easytocarry。•2.舒适，安全无创，易于为患者所接受comfortable,safeandnoninvasive,easytoacceptpatients。•3.易于制作，使用方便comfortable,safe。•4.疗效肯定，主观有效率93.3％，客观有效率88.2％。•5.费用低廉thecost。•实践中，多数患者正是因为这些优点而选择口腔矫治器作为主要的治疗措施。口腔矫治器适应症和禁忌症Oralapplianceindicationsandcontraindications•尽管口腔矫治器治疗鼾症和OSAHS有着诸多的优点和较高的有效率，但并不是所有的患者都适用，临床应用中有其比较严格的适应症。indications1.鼾症。2.轻、中度的OSAHS。3.不能耐受CPAP的重度OSAHS。国内、外的研究表明口腔矫治器治疗轻、中度OSAHS较重度OSAHS效果更加。因此，应当向轻度OSAHS患者提供口腔矫治器作为首选治疗；而不能耐受CPAP者，特别是AHI50次/小时者，应该试用口腔矫治器。•口腔矫治器直接作用于口腔内部，下颌受矫治器的引导被迫向下、向前处于新的位置，颌下肌群反射性拉下颌向后产生向后的力通过矫治器传至上颌由上颌的牙齿、牙槽骨和颌骨承担，矫治器对下颌产生向前的推力由下颌牙齿、牙槽骨和颌骨共同承担。因此，口颌系统的一些疾患就成为口腔矫治器治疗的禁忌。contraindications1.中枢性睡眠呼吸暂停。2.严重的颞下颌关节紊乱综合症。3.严重的牙体疾病和牙周疾病。4.牙齿数目过少。5.鼻阻塞性疾病。矫治器种类Appliancetypes•在口腔医生介入OSAHS治疗的近20年发展历史中，已经开发出多种治疗OSAHS的矫治器。一种矫治器可以直接或间接作用于下颌、舌、软腭等上气道及其周围组织中的一个或多个结构。•根据口腔矫治器的作用部位和作用方式的不同，可以分为以下几类：•1.舌牵引器tongueretractor（图5）•其理论基础认为舌体大、舌后缀是上气道狭窄阻塞重要原因，通过矫治器前方球形物内产生负压吸附舌体向前，防止其后坠从而达到稳定上气道的目的。•2.软腭作用器Softpalaterole（图6）•通过矫治器上的部件稳定软腭和悬雍垂，减轻其在睡眠期间的振动，由于不适感明显，目前已经很少使用。•3.下颌前移矫治器Mandibularadvancementappliance•以口腔矫治器使下颌位置被动前移。下颌前移器是目前应用最为广泛的一类矫治器此类口腔矫治器设计的变化甚多，成员最众，使用最多。改良Activator式（图7），改良Twin-Block式（图8），软塑料复位器式矫治器（图9）等矫治器均属此类。•根据下颌前移矫治器结构的不同可以分为一体式口腔矫治器和分体式口腔矫治器：•1.一体式口腔矫治器由一整块塑料基托构成，矫治器为一完整的整体。上下颌牙齿分别就位后，下颌即处于向下向前的位置，不能有其他方向的移动（图7、9）。•2.分体式口腔矫治器由上下两部分构成，彼此分开。戴入后两部分彼此相接触，下颌可以作一定范围的前伸和侧方运动，而且调整下颌前移的幅度也比较容易（图8、10）。改良功能矫治器ActivatorⅡ型改良功能矫治器ActivatorⅠ型•Classification：根据口腔矫治器决定的下颌位置是否可以调整，分为可调式矫治器和不可调式矫治器：•1.不可调式矫治器non-adjustableappliance的下颌位置在矫治器制作前已经确定，并用河蜡记录。矫治器一旦制作完成，下颌位置即不能调整，除非重新制作矫治器（图5～10）。•2.可调式矫治器adjustableappliance内安装有可以调整下颌位置的简单装置，使下颌渐进性前移，最终确定在疗效满意和下颌舒适方面取得平衡（图11）。•目前，临床最常使用的口腔矫治器有以下几种：•1.改良Activator式矫治器（图7）：外形与口腔正畸科使用的Activator功能矫治器相似。不同之处在于上下颌后牙区分别增加了固位作用的卡环，前牙区分别使用唇弓和切牙塑料帽分散牙齿承担的力量，避免少数牙齿负担过重，并且起到间接固位的作用。•2.软塑料复位器式矫治器（Positioner）（图9）：又称为软合垫式矫治器，由弹性材料制成，依靠矫治器进入牙齿硬组织的倒凹获得固位力。矫治器覆盖上下牙列的合面、唇颊面和舌面。使得多数牙齿的受力更加均匀分散。•3.双合板矫治器Doubleplywoodappliance：又称为改良Twin-Block式矫治器（图8），分为上下两部分，彼此之间以位于双尖牙处的斜导面相互接触。与Twin-Block不同之处在于改变了斜导面的方向，与正常人的开口道方向几乎垂直。矫治器就位后，下颌即处于向下向前的位置不能后退，又有一定的活动余地。Twin-Block式矫治器•4.Silensor矫治器：Silensor是矫治器的商品名，属于分体式矫治器（图10），上下颌两部分覆盖全牙列河面和轴面，彼此之间以杆连接。临床上可以根据疗效和患者下颌运动潜力换用不同长度的连接杆。口腔矫治器的治疗机制Oralappliancetreatmentmechanism•应用头影测量分析OSAHS患者戴用下颌前移矫治器后的上气道及其周围结构的变化特征，发现腭咽和舌咽增宽，软腭与舌体接触长度缩短，舌骨位置提高磁共振三维成像手段研究发现，OSAHS患者戴用口腔矫治器后，除鼻咽外，咽腔各段的横截面积和体积全面增大，口咽部更明显。上气道总体积增加了13.5％。不仅上气道的矢状径增加，而且横径增大更明显，涉及上气道各段（图12），而且上气道的形状也发生了变化，上气道的椭圆形状有进一步扁平的趋势。口腔矫治器的治疗原理Oralappliancetreatmentprinciple•1.口腔矫治器通过前移下颌，颏舌肌带动舌体前移，舌骨上抬，口咽增大。•2.下颌前移时，舌被牵拉前移，软腭摆脱舌的压迫，软腭后气道间隙扩大。•3.下颌前移改变了软组织张力，使其稳定性增强。•4.下颌前移还可能通过刺激颞下颌关节的感受器，提高上气道的稳定性。•5.潮气量一定时，气道的增宽可以使气流速度减小，升高气道内压，减小气道内外的压力差，减少气道结构的扑动和振动。口腔矫治器治疗OSAHS的疗效TheefficacyoforalappliancetreatmentofOSAHS•临床研究证明,口腔矫治器治疗OSAHS可以取得与持续正压通气(continuouspositiveairwaypressure,CPAP)治疗同样好的疗效•疗效评定标准为:主观有效率,即患者自感打鼾、憋气、嗜睡、头痛等症状明显好转;客观有效率,即治疗后经PSG(polysomnographPSG是诊断睡眠相关的呼吸紊乱的重要仪器)睡眠监测AHI(apneahypopneaindex,AHI)较治疗前降低50%或降至5次/小时以下。治疗对象大多为轻中度OSAHS患者,也包括部分重度患者。对中老年患者OSAHS治疗OSAHStreatmentinelderlypatients•研究对象平均年龄50岁Herbst矫治器治疗•制作矫治器前详细检查口腔情况，要求有足够的牙列以有效支撑矫治器。一般上下牙弓各有1O颗以上健康牙，最好无假牙或假牙不超过4颗，牙齿松动和牙周病经治疗无好转者除外。颞颌关节活动正常，无疼痛，弹响或慢性病史。最大张口度40mm，下颌最大前移度6mmHerbst矫治器•Herbst矫治器由丙烯酸树脂材料的上下颌垫组成。侧面有可拉出的Herbst杠杆装置连接，通过调节杠杆伸出度达到逐步调节下颌前伸度的目的。根据个体蜡合记录的合重建确定初始的下颌前伸量、矢向量和垂直量。患者使用时．第一周仅在晚上睡觉前戴用2—4h，戴入后饮水，以便尽快适应戴入矫治器后唾液的吞咽，第二周开始每晚佩戴