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第八章温里剂教学目标•1.掌握温里剂的概念、分类及使用注意。•2.掌握方剂：•理中丸、四逆汤、阳和汤•3.熟悉方剂：•小建中汤、当归四逆汤组成：温热药为主功效：温里助阳，散寒通脉等治证：里寒证概念寒证表寒证里寒证寒从外来素体阳虚，寒从中生失治误治，服寒凉药太过损伤阳气外感寒邪解表剂辛温解表寒自内生外寒直中三阴，深入脏腑表寒证治疗不当，寒邪乘虚入里温里祛寒，回复阳气温里剂外寒直中寒从内生适应证及代表方寒邪在里损伤中阳凝滞经脉阴盛阳衰1、温中祛寒—中焦虚寒证：理中丸，吴茱萸汤、小建中汤。2、回阳救逆—阳衰阴盛证：四逆汤、参附汤3、温经散寒—寒凝经脉证：当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤。·辨别寒证所在部位（脏腑、经脉）而选用方剂使用注意·注意辨别寒热真假·因人、因时、因地制宜·温热之品每易耗伤津液，中病即止·素体阳虚者，宜温补并用第一节温中祛寒温里剂理中丸Ⅰ类《伤寒论》温中祛寒脾胃虚寒证。主治理中丸中阳不足①肢冷，腹痛，喜温按②寒凝气滞：心脉闭阻而致胸痹失运失摄④出血；流涎③纳减，吐，利失温土不荣木⑤慢惊风主症①③或然症②④⑤病机：治法温中祛寒，补气健脾•君：干姜：温中祛寒•臣：人参：益气健脾•佐：白术：健脾、燥湿•使：甘草（与诸药等量）,缓急止痛；健脾；调药兼顾调理脏腑功能方解配伍特点•温、补、燥三法并用，重在调理脏腑功能辩证要点脘腹绵绵作痛，呕吐便溏、畏寒肢凉，舌淡，苔白，脉沉细为辨证要点。理中丸使用注意1、湿热内蕴中焦，或脾胃阴虚者禁用。2、汤剂或丸剂的选择，根据病情轻重而定理中丸小建中汤Ⅰ类《伤寒论》温中祛寒肝脾不和中焦虚寒阳虚寒凝、土虚木乘阴血不足血虚失荣阴虚内热腹中急痛，喜温喜按舌淡，脉细弦心悸，面色无华心烦，手中烦热口咽干燥主治病机症状分析小建中汤主证兼证治法温中补虚，和里缓急君：饴糖——温中补虚，缓急止痛臣：桂枝——温运阳气芍药——滋阴养血，柔肝缓急止痛·芍药、桂枝共为臣药，一散一收,以调和阴阳，化生气血【方解】·小建中汤·佐：生姜、大枣——补益脾胃，增强温中脏之效使：炙甘草———甘温益气，调和配伍要点：“辛甘化阳”和“酸甘化阴”·于气血营卫之中取治于中，通过温建中气，资助营卫化生，以养五脏，故名“建中”，甘温补中，调养阴阳，药用平和·小建中汤·辩证要点腹中拘急疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦。小建中汤使用注意呕吐或中满者不宜使用阴虚火旺之胃脘疼痛忌用蛔虫患者勿用（蛔虫得甘则动）小建中汤区别：理中丸、小建中汤理中丸小建中汤病机脾胃虚寒脾胃虚寒，化源不足，肝脾不和主症腹痛，喜温按，呕，泻腹中拘急疼痛，喜温按治法温＋补温＋补＋缓急止痛用药相同中焦虚寒第二节回阳救逆温里剂四逆汤Ⅰ类《伤寒论》回阳救逆【主治】1、少阴病之阳气衰微，阴寒内盛证2、太阳病汗多亡阳者阳气衰微阴寒内盛不能温养四肢：四肢厥冷，恶寒倦卧心神失养：神疲欲寐血脉失于充养：脉沉微细火不暖土，脾失健运：呕吐，腹痛下利清谷，舌淡苔白滑·四逆汤·【病机】【治法】回阳救逆·四逆汤·君：附子—温肾祛寒，回阳救逆臣：干姜——温阳散寒·两药相须为用，助阳散寒之力尤大，有“附子无姜不热”之说佐、使：炙甘草——益气温中，调和诸药，——助制约附子毒性·《本经疏注》“附子以走下，干姜以守中，有姜无附则难收斩将夺旗之功，有附无姜难取坚壁不动之效”【方解】·四逆汤·配伍要点:附子+干姜辩证要点四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细。四逆汤使用注意服药后出现呕吐拒药者，可将药液置凉后服用。本方纯用辛热之品，中病手足温和即止，不可久服。真热假寒者忌用使用附子的脉象大多微细，也可见到有力者。腹泻或鼻衄四逆汤第三节温经散寒温里剂当归四逆汤Ⅰ类《伤寒论》温经散寒主治血虚寒厥证寒邪入侵经脉受寒手足厥冷营血虚弱脉沉细或细而欲绝养血通脉温经散寒诸痛素体阳虚外内【病机】【治法】·温经散寒，养血通脉·营血亏虚，经脉受寒，凝滞不通【方解】君：当归—补养肝血，温通血脉臣：桂枝—温经散寒，活血通脉芍药、当归相配，能养血和血；桂枝与当归相配，温通经脉佐：通草—通利血脉、关节使：大枣、炙甘草—补中调药配伍要点：当归+桂枝·当归四逆汤·芍药—益阴敛营细辛—温经散寒辩证要点手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝。（以痛为主，不一定拘泥于四逆）当归四逆汤阳和汤Ⅰ类《外科全生集》温经散寒特征：肿、痛（漫肿无边，酸痛无热）伴见症：口不渴，舌淡苔白，脉沉细病势：三难未成脓难消已成脓难溃溃后难敛口阴疽主治病机症候特点分析阳和汤阴疽与阳证之痈疡比较阳证阴证局部表现皮肤颜色红不变肿胀情况局部肿胀，边界清楚漫肿无头，边界不清局部温度热不热疼痛情况焮痛酸痛全身情况苔薄白或黄，脉数有力舌淡苔白，脉沉细或迟细寒（内寒、外寒）虚（阳虚、血虚）滞（湿滞、血滞）寒凝痰滞阳虚血亏病因病因病机分析阳和汤温阳补血散寒通滞熟地鹿胶炮姜肉桂白芥子麻黄生甘草温补阴血温助阳气→温通血脉化痰除湿宣通毛窍补通温－－筋骨－－骨－－皮里膜外－－腠理方解君臣佐使阳和汤治法－－脾配伍特点滋而不腻，补而不滞宣发不伤正，温阳而不亢阳和汤