李志强-诠释临床部分疾病有效输血

上海市第六人民医院李志强诠释部分疾病（情况）安全有效输血上海交通大学附属市六医院李志强2一、概述上海交通大学附属市六医院李志强3红细胞少浆血（浓缩红细）目前已很少应用悬浮红细胞容量150ml，保存35d少白红细胞容量150ml，保存24h（35d）洗涤红细胞容量130ml，保存6h低温红细胞容量130ml，保存6h辐射红细胞容量150ml，保存72h（28d）上海交通大学附属市六医院李志强4浓缩白细胞混悬液（粒细胞）（辐射）容量25ml，保存8h。血小板机器分离（单采）浓缩血小板悬液：容量250ml，保存期5d。含较多血浆成分的手工分离浓缩血小板悬液:容量25ml，保存24h。血浆普通冰冻血浆，容量100ml,保存1y新鲜冰冻血浆，容量100ml,保存1y冷沉淀物容量25ml，保存1y上海交通大学附属市六医院李志强5部分疾病怎样有效输血?输血时应注意哪些?上海交通大学附属市六医院李志强6案例1患者男性，25岁，建筑工人，因高空作业不幸落地入院体检：神志模糊，面色苍白，四肢厥冷，呼吸频率30次/分，血压50/30mmHg，心率120次/分，腹部膨隆，移动浊音（+）上海交通大学附属市六医院李志强7Ⅰ、大出血（失血性休克）上海交通大学附属市六医院李志强8根据症状和体征估计失血量失血量症状失血量500ml，占血容量10%无症状失血量1000ml，占血容量20%安静时无症状,运动后有症状失血量1500ml，占血容量30%卧位时少症状,体位性低血压失血量2000ml，占血容量40%安静时中心静脉压下降、心输出量及血压下降等失血量2500ml，占血容量50%严重休克可导致死亡上海交通大学附属市六医院李志强9具体输用方法:失血量方法失血量小于血容量20%晶体盐溶液，出血前伴贫血---悬浮红细胞失血量等于血容量20%-40%晶体盐溶液、白蛋白、新鲜冰冻血浆、红细胞悬液失血量等于血容量50%上述+单采血小板（1-2u）、冷沉淀物（10-20u）等。失血量大于80%上述+凝血酶原复合物10-20u/kg、单采血小板（3-4u）、冷沉淀物（30-40u）等上海交通大学附属市六医院李志强10注意事项:（1）补液前先采集血型鉴定与血液交叉匹配试验血样。（2）血型鉴定与血液交叉匹配试验需要一定时间。（3）恢复血容量,首选晶体液（500-1000ml），胶体液。（4）确保红细胞携氧能力，输注悬浮红细胞（血细胞容积0.27-0.33）。第1h输血量至少是失血量的40%。上海交通大学附属市六医院李志强11案例2患者女性，48岁，因头晕乏力一年，腹胀尿少皮肤瘙痒一周入院体检：神清，面色苍白，呼吸频率26次/分，心率104次/分，腹部膨隆，移动性浊音（+），双下肢浮肿（2+）实验室检查：Hb53g/L，血钾5.6mmol/L血肌酐780μmol/L，肾小球滤过率15%上海交通大学附属市六医院李志强12Ⅱ、慢性肾功能衰竭上海交通大学附属市六医院李志强131．贫血：肾小球滤过率下降至30-40ml/min。（1）首选促红细胞生成素。（2）血红蛋白60g/L、血细胞容积0.2伴缺氧症状。（3）输注最佳选择----洗涤红细胞。（4）每2周输注红细胞2单位，滴速2ml/kg.h。上海交通大学附属市六医院李志强142.出血：血小板功能异常与数量减少。（1）BPC小于20x109/L或大于50x109/L伴出血。（2）单采血小板1-2单位（多采血小板悬液至少10-20单位）。上海交通大学附属市六医院李志强15案例3男性，56岁，长期饮酒史，因腹胀乏力五年，神志恍惚二天入院体检：面色黧黑，颈部蜘蛛痣2个，腹部膨隆，肝肋下未及，脾肋下4cm，移动性浊音（+）实验室检查：Hb65g/L，A/G↓，γ球蛋白↑↑B超：肝体积缩小，脾大肝穿刺病理提示：肝脏组织假小叶形成上海交通大学附属市六医院李志强16Ⅲ、肝硬化（失代偿期）上海交通大学附属市六医院李志强171．贫血：出血、营养不良、脾功能亢进。（1）伴有肝肾综合征、代谢性酸中毒和高血钾。（2）输注悬浮红细胞（近期7-10天）。上海交通大学附属市六医院李志强182.出血倾向：凝血功能障碍、BPC破坏增多。（1）输注新鲜冰冻血浆10-15ml/kg，或冷沉淀10-15国际单位/kg（10-15mg/kg）。（2）输注单采血小板1-2单位（多采血小板悬液10-20单位）。（3）凝血酶原复合物首次剂量10-20u/kg，以后每6小时给予5u/kg。（4）补充维生素K110-15mg静注。上海交通大学附属市六医院李志强193.白细胞减少：（1）粒细胞小于5x109/L，并伴有危险生命的感染时。（2）输注白细胞混悬液10-15单位/50kg，1-2d。4.低蛋白血症：（1）白蛋白低于28g/L，为严重低下。（2）血浆200ml升高1g/L（理论值）。上海交通大学附属市六医院李志强20案例4患者女性，45岁，有风心（二狭）二十年，心悸气急加重二天，伴咯血三小时入院体检：风心二狭面容，呼吸频率28次/分，BP108/50mmHg，HR109次/分，心尖区可闻及有低调隆隆样舒张中晚期杂音，P2大于A2，伴分裂实验室检查：Hb76g/L心超：二尖瓣呈城墙样改变上海交通大学附属市六医院李志强21Ⅳ、心功能不全上海交通大学附属市六医院李志强22心功能不全合并下列情况可考虑输血：（1）消化道大出血（2）呼吸道大咯血（少见）（3）Hb60g/L合并症状（4）冠心病心绞痛合并贫血用药不能控制（5）各种心脏手术等。上海交通大学附属市六医院李志强23输血原则能不输者就不输；能少输者不多输；能多次输注者不一次输注。上海交通大学附属市六医院李志强24（1）剂量根据病情、心功能而定。每日以不超过300-350ml为宜。（2）输血速度比量更为重要，速度宜慢，1ml/min。（3）输血前15分钟可洋地黄化或/和利尿剂。（4）血液动力学监测。上海交通大学附属市六医院李志强25Ⅴ、慢性贫血性疾病上海交通大学附属市六医院李志强26案例5患者25岁，女性，有苯酚接触史五年，面色苍白乏力二年，伴全身皮肤出血点一周入院体检：神清，面色苍白，全身皮肤散在针尖大小出血点，胸骨无压痛，肝脾未触及肿大实验室检查：外周血三系细胞减少，骨髓涂片与病理均提示骨髓增生明显下降，造血细胞减少，非造血细胞增多上海交通大学附属市六医院李志强27（Ⅰ）再生障碍性贫血（再障）1.严格掌握输血指征，尤其准备造血干细胞移植少输血或不输血。2.尽量选择成分输血。3.EPO与输注红细胞间隔使用。上海交通大学附属市六医院李志强281.贫血：（1）Hb60g/L，伴有明显症状者，可考虑输注悬浮红细胞。（2）每周2u，滴速1ml/min。（3）伴心脏病疾患--血红蛋白维持应维持在90g/L以上。上海交通大学附属市六医院李志强292.出血：（1）BPC20×109/L伴出血，（2）单采血小板2u/次。3.感染（1）rhG-CSF和rhGM-CSF--粒细胞数升高72h。（2）粒细胞0.5×109/L伴感染。（3）抗生素+粒细胞10-15u，1-2d。上海交通大学附属市六医院李志强30注意事项（1）少白细胞红细胞应用（2）输血反应史，输注洗涤红细胞。（3）移植者HLA相合，输注辐照血液制品。上海交通大学附属市六医院李志强31案例6患者男性，14岁，因上呼吸道感染服用头孢啦啶后三天出现面色苍白乏力气急入院体检：贫血貌，BP100/60mmHg，HR102次/分，肝脾肋下刚触及实验室检查：Hb38g/L，Coombs试验阳性，Ham’s试验阴性上海交通大学附属市六医院李志强32（II）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）尽量不输血（1）Hb＜40g/L或Hct＜13％。在平静时有缺氧症状。（2）Hb＞40g/L，但伴有急性起病、发展快或心功能不全、心绞痛。（3）出现溶血危象。上海交通大学附属市六医院李志强33输血前检查（1）鉴定患者的ABO血型和Rh血型，避免自身抗体干扰正确血型的鉴定。（2）鉴定患者自身抗体的特异性（IgG或IgM），对血液交叉匹配试验很重要。（3）鉴定患者同种抗体的特异性，可用自身吸收法后再鉴定同种抗体。上海交通大学附属市六医院李志强34输血注意事项：（1）选择ABO血型相合悬浮红细胞或洗涤红细胞（2）ABO血型相合，主侧（患者血清与供体红细胞）反应最弱。（3）紧急时，血型鉴定困难，O型悬浮红细胞、洗涤红细胞。上海交通大学附属市六医院李志强35（4）输血量仅需达到维持氧交换和心肺功能即可。（5）输血前，须使用肾上腺糖皮质激素或加大剂量。（6）可加用IVIg，每天0.4～0.5g/kg，连用5天为1个疗程。上海交通大学附属市六医院李志强36案例7患者男性，28岁，有放射性物质接触史五年，面色苍白乏力三个月，伴全身皮肤出血点一周入院体检：神清，面色苍白，全身皮肤散在针尖大小出血点，胸骨压痛，肝脾肿大实验室检查：Hb46g/L，WBC30X109/L，PLT20X109/L；骨髓涂片示骨髓增生明显，早幼粒细胞占78%，红系巨核系明显抑制上海交通大学附属市六医院李志强37Ⅵ、恶性肿瘤上海交通大学附属市六医院李志强38常见实体瘤、白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等恶性肿瘤。输血适应证（1）WBC＜1.5X109/L；中性粒细胞＜0.5X109/L，伴高热和抗生素无效。（2）BPC＜20X109/L伴危及生命的出血。（3）造血干细胞移植期。（4）Hb＜60g/L伴缺氧症状。（5）并发DIC。上海交通大学附属市六医院李志强39（1）悬浮红细胞①Hb维持60～80g/L②造血干细胞移植，辐照红细胞。（2）粒细胞①净化+抗生素+IVIg+GM-CSF等综合治疗②白细胞混悬液（少用）。（3）单采血小板①伴有出血倾向，尤其是颅内出血②每单位含2.5X1011个血小板。上海交通大学附属市六医院李志强40注意事项（1）肺部感染患者与老年人，不宜输注白细胞混悬液（粒细胞）--输血相关性急性肺损伤。（2）血型抗原减弱，应引起高度重视。（3）避免输注粒细胞悬液、多人份血小板和全血，以免产生同种抗体。（4）防止GVHD必须辐照血制品。上海交通大学附属市六医院李志强41Ⅶ、出血病上海交通大学附属市六医院李志强42案例8患者女性，38岁，全身皮肤时有瘀点瘀斑五年，明显增多三个月体检：神清，全身皮肤有明显瘀点瘀斑，胸骨无压痛，肝脾肋下未触及肿大实验室检查：Hb106g/L，WBC4.0X109/L，PLT45X109/L；骨髓涂片示骨髓增生活跃，巨核细胞明显增多，伴成熟障碍上海交通大学附属市六医院李志强43（Ⅰ）特发性血小板减少性紫癜（ITP）（1）疑颅内出血者；（2）BPC＜5X109/L或BPC＜20X109/L伴活动性出血者；（3）围术期严重出血者。上海交通大学附属市六医院李志强44注意事项（1）连续输注单采血小板1～2u。（2）肾上腺皮质激素的应用。（3）先输IVIg，一般0.4g/kg/d，连用5d为一个疗程。上海交通大学附属市六医院李志强45案例9患者男性，18岁，自幼双下肢髋关节膝关节自发性肿胀伴畸形，三天前双下肢髋关节自发性肿胀加剧入院体检：神清，全身皮肤有明显瘀斑，双下肢髋关节膝关节肿大压痛明显，肝脾肋下未触及肿大实验室检查：Hb106g/L，WBC4.0X109/L，PLT150X109/L，Ⅷ因子浓度＜1%上海交通大学附属市六医院李志强46（Ⅱ）血友病A（1）轻度:因子VIII活性5-25%，发生在青年期，运动、拔牙、手术后出血不止，偶尔关节出血等。（2）中度:因子VIII活性1-5%，儿童期后，皮下、肌肉出血，也有关节出血等。（3）重度:因子VIII活性1%，2岁即出血，出血重、皮肤肌肉关节反复出血，关节畸形等。上海交通大学附属市六医院李志强47（1）抗血友病球蛋白浓缩剂：1u/kg，提高血浆FVIII：C2％，8～12h静脉滴注1次。（2）冷沉淀：按每袋冷沉淀含因子VIII80IU计算。FVIII：C水平达30％，9-10袋冷沉淀，每12小时一次，连续2次。（3）新鲜冷冻血浆：10～15ml/kg，每12小时一